2021年6月29日，五版國(guó)際衛(wèi)生組織 (WHO) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS) 腫瘤分類(lèi) (WHO CNS5) 較近發(fā)布，并刊發(fā)在歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)EANO旗下的神經(jīng)腫瘤專(zhuān)刊 Neuro-Oncology 。 這是繼在 2016 年 WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤更新一次將分子數(shù)據(jù)與組織學(xué)結(jié)合起來(lái)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行二次分類(lèi)更新。WHO CNS5 的變化將腫瘤分為更多生物學(xué)和分子定義的病理類(lèi)型，具有更好的疾病自然史特征，并引入了新的瘤種和亞型，是在兒童人群中。較重要的是，這些更新的分類(lèi)將使臨床醫(yī)生能夠更好地了解特定 CNS 腫瘤患者的預(yù)后和較佳治療，它還將有利于更多同質(zhì)化的患者群體參與臨床試驗(yàn)，促進(jìn)對(duì)新療法的評(píng)估。

腦腫瘤

　　在WHO CNS5確立了中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤命名和分級(jí)的不同方法；新定義了多種瘤種和相關(guān)亞型，包括一些基于DNA甲基化分析等新技術(shù)的瘤種；并強(qiáng)調(diào)了整合診斷和分層報(bào)告的重要性，在兒童及成人群體中中樞神經(jīng)系統(tǒng)咨詢的有了更新，這對(duì)后續(xù)的臨床治療指導(dǎo)原則有著關(guān)鍵的指導(dǎo)意義。

　　2021新版的腦膠質(zhì)瘤分類(lèi)如下：

　　2016版腦膠質(zhì)瘤WHO分類(lèi)如下：

　　1.成人腫瘤分類(lèi)

　　WHO CNS5 中較重要的變化主要體現(xiàn)在神經(jīng)膠質(zhì)瘤的分類(lèi)，區(qū)分主要發(fā)生在成人中的神經(jīng)膠質(zhì)瘤和主要發(fā)生在兒童中的神經(jīng)膠質(zhì)瘤。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤分類(lèi)的變化具有較大的實(shí)際意義。以前，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是根據(jù)微血管增殖和/或壞死的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)來(lái)診斷的，包括 IDH 突變 (10%) 和 IDH 野生型 (90%) 腫瘤，它們具有不同的生物學(xué)和預(yù)后。在 WHO CNS5 中，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤將僅包含 IDH 野生型腫瘤。

　　此外，成人中的 IDH 野生型彌漫性星形細(xì)胞腫瘤沒(méi)有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征，但具有 3 個(gè)遺傳參數(shù)中的一個(gè)或多個(gè)（TERT 啟動(dòng)子突變、EGFR 基因擴(kuò)增或整個(gè) 7 號(hào)染色體的聯(lián)合獲得和整個(gè) 10 號(hào)染色體的丟失 [+7 /?10]) 也將被歸類(lèi)為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。

　　在新的分類(lèi)中，全部 IDH 突變的彌漫性星形細(xì)胞腫瘤都被認(rèn)為是單一類(lèi)型（星形細(xì)胞瘤，IDH 突變），并分為 2、3 或 4。這些腫瘤的分級(jí)還將考慮其他分子發(fā)現(xiàn)，例如CDKN2A/B 純合缺失的存在導(dǎo)致更差的預(yù)后。

　　即使沒(méi)有微血管增殖或壞死，具有這些分子改變的 IDH 突變型星形細(xì)胞瘤的 WHO CNS 等級(jí)為 4級(jí)。雖然將星形細(xì)胞瘤分為 IDH 野生型和突變型腫瘤是一個(gè)重要的進(jìn)步，但它特別強(qiáng)調(diào)神經(jīng)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室能夠獲得足夠的分子檢測(cè)并能夠及時(shí)獲得結(jié)果，以便識(shí)別 具有非典型 IDH 突變的星形細(xì)胞瘤的百分比，這些突變不會(huì)被 IDHR132H 免疫組織化學(xué)檢測(cè)到，并且能夠識(shí)別具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤分子特征的星形細(xì)胞瘤。

　　僅允許在臨床試驗(yàn)中研究更同質(zhì)的人群將膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診斷定為 IDH 野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，然而，IDH 突變型星形細(xì)胞瘤，是 WHO 4 級(jí)腫瘤，可能有較少的試驗(yàn)選擇，為這一類(lèi)患者提供更多臨床試驗(yàn)選擇也很重要。

　　2．兒童腫瘤分類(lèi)更新

　　2.1兒童膠質(zhì)瘤

　　WHO CNS5 的兒童臨床意義是的，較大的更新修改是將神經(jīng)膠質(zhì)瘤分為兒童型和成人型，因?yàn)樗鼈兙哂忻鞔_的分子遺傳差異。病理亞組分型很重要，但可能具有更大臨床重要性的是相關(guān)的常見(jiàn)分子遺傳變化。兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤咨詢根據(jù)分子特征的差異而不同，根據(jù)具有特定 BRAF 突變和融合的腫瘤將患者分開(kāi)是正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)中公認(rèn)的原則。

　　較近的研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)到一些不同的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，例如具有復(fù)雜組織學(xué)特征的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，除了影響預(yù)后的 BRAF 基因改變外，還可能伴隨有其他類(lèi)型突變（如CDKN2A/B、ATRX 等）?；谂c特征性遺傳變化及相關(guān)的不同組織學(xué)特征，進(jìn)行兒童型的膠質(zhì)瘤分類(lèi)，對(duì)于更好地臨床咨詢理解至關(guān)重要，但對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)也具有挑戰(zhàn)性。每種瘤種可能需要不同的分子靶向方法，因此需要針對(duì)相對(duì)少見(jiàn)的腫瘤亞型進(jìn)行合理的臨床試驗(yàn)。

　　對(duì)于兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤，WHO CNS5 還建立在 2016 年分類(lèi)模式的基礎(chǔ)上，該模式確定了有助于定義這些腫瘤的頻繁表觀遺傳變化。識(shí)別與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)受體酪氨酸激酶 (NTRK) 家族或其他遺傳異常相關(guān)的嬰兒型半球膠質(zhì)瘤是該分類(lèi)的重要組成部分，具有的治療意義。

　　2.2兒童神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腫瘤

　　神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腫瘤和混合神經(jīng)膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤仍然是需要大量研究，組織學(xué)和分子特征的結(jié)合對(duì)這些腫瘤的分類(lèi)和理解有了更大的幫助。這和將如何轉(zhuǎn)化為更合適的治療方法仍有待觀察，但越來(lái)越多地使用分子靶向療法無(wú)疑已經(jīng)改變了兒童對(duì)此類(lèi)腫瘤的咨詢方法。

　　2.3兒童室管膜瘤

　　基于組織學(xué)和分子特征以及解剖部位的室管膜腫瘤分類(lèi)的修改具有重要意義。對(duì)于后顱窩腫瘤如此，因?yàn)樘囟ǖ姆肿痈淖儯ㄈ缛旧w 6q 缺失）具有不同的評(píng)估價(jià)值，具體取決于存在突變的后顱窩室管膜瘤亞型。 改良的室管膜腫瘤亞型將如何影響治療方法尚不清楚，包括某些亞組是否可以用較不激進(jìn)的手術(shù)、放療或化療進(jìn)行治療。

　　2.4兒童髓母細(xì)胞瘤

　　關(guān)于髓母細(xì)胞瘤，WHO CNS5 建立在 2016 年 WHO 髓母細(xì)胞瘤分類(lèi)的基礎(chǔ)上，融合了髓母細(xì)胞瘤的臨床和生物學(xué)異質(zhì)性。2016 版接受了 3 組和 4 組髓母細(xì)胞瘤之間的重疊，并且較常見(jiàn)的髓母細(xì)胞瘤類(lèi)型仍然是非 WNT/非 SHH 類(lèi)別。 SHH 亞組的腫瘤仍然分為 TP53 野生型和 TP53 突變型亞組，并證實(shí)了這兩個(gè) SHH 相關(guān)腫瘤亞組的不同預(yù)后。髓母細(xì)胞瘤的分層報(bào)告結(jié)合了分子信息，仍然是分類(lèi)的重要組成部分，并且是更好地區(qū)分鑒別這些腫瘤的必要條件；現(xiàn)在確定了 13 個(gè)或更多的亞組。然而，它增加了基于分子的臨床研究的挑戰(zhàn)。如何較好地將單個(gè)亞組聚集在一起進(jìn)行基于生物的治療仍然是一項(xiàng)正在進(jìn)行具有挑戰(zhàn)的工作。

　　2.5兒童胚胎性腫瘤

　　非髓母細(xì)胞瘤胚胎性腫瘤仍然存在較大的治療挑戰(zhàn)。對(duì)于非髓母細(xì)胞瘤胚胎性腫瘤，除非典型畸胎瘤/橫紋肌瘤外，目前臨床仍然存在許多問(wèn)題需要進(jìn)一步探究，包括手術(shù)對(duì)生存預(yù)后的影響、是否需要局灶性或全腦脊髓放療、化療的效用以及較合適的分子靶向治療。很明顯，病理、分子基因水平層面的細(xì)致具體化，是開(kāi)發(fā)更好的治療方法方面取得進(jìn)展的保障。髓母細(xì)胞瘤和其他胚胎腫瘤共有的一個(gè)問(wèn)題是它們相對(duì)常見(jiàn)的潛在種系異常。目前的分類(lèi)沒(méi)有考慮發(fā)生在這類(lèi)患者亞群中的癌癥易感綜合征及可能影響對(duì)治療和結(jié)果的反應(yīng)的種系畸變。

　　顯然，包括 WHO CNS5 在內(nèi)的任何分類(lèi)系統(tǒng)都需被視為不斷更新、不斷進(jìn)行中的工作，更新是對(duì)現(xiàn)有的咨詢條件和認(rèn)識(shí)的較大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，需要在利用分類(lèi)指導(dǎo)分子靶向治療與添加基于不完整生物學(xué)理解的無(wú)效分子靶向治療的潛在不利影響之間找到正確的平衡。毫無(wú)疑問(wèn)，未來(lái)關(guān)于癌癥通路激活、腦腫瘤及其微環(huán)境的免疫學(xué)方面的研究，以及如前所述，這些腫瘤的潛在遺傳傾向，將改變腦瘤診斷“定性”“分層”分類(lèi)。

　　參考文獻(xiàn)：

　　6.Medulloblastomics revisited: biological and clinical insights from thousands of patients. Nat Rev Cancer. 2020.

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• 更新時(shí)間：2021-07-05 09:15:24

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