短短6個(gè)月就急速癡呆，接著10天陷入昏迷還伴有失禁癥狀……而這一切的幕后黑手，竟是一顆深藏顱底的巨型腦瘤！這顆腦瘤侵入第三腦室，緊緊包裹垂體柄，擠壓視神經(jīng)，還緊貼著下丘腦。面對(duì)如此棘手的狀況，INC國(guó)際神經(jīng)外科的一位大咖醫(yī)生成功實(shí)現(xiàn)了腫瘤安全全切，術(shù)后兩年腫瘤都沒有復(fù)發(fā)！

“老年癡呆”癥狀背后的致命危機(jī)

“Klaus，你上個(gè)月剛說過的事情怎么又忘了？”家人察覺到，一向頭腦精明的Klaus開始頻繁忘帶鑰匙，反復(fù)詢問同一件事，甚至半夜會(huì)在客廳里一臉茫然地打轉(zhuǎn)。起初，大家以為他只是得了老年癡呆，但令人意想不到的是，在短短6個(gè)月內(nèi)，他的認(rèn)知能力急劇下降，還出現(xiàn)了小便失禁、口渴狂飲卻依舊脫水的奇怪現(xiàn)象。

直到有一次，Klaus突然昏迷被緊急送往醫(yī)院，影像檢查才揭開了這令人驚心的真相——在Klaus的大腦深處，一顆大型腦瘤正在悄無聲息地侵蝕著他的生命中樞！

病史：61歲男性患者

6個(gè)月的進(jìn)行性智力退化史，包括短期記憶減退。入院前10天，出現(xiàn)意識(shí)障礙、定向障礙及膀胱功能障礙。

內(nèi)分泌學(xué)檢查顯示為尿失禁和尿崩癥，有患典型的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Addison病的風(fēng)險(xiǎn)。

鞍上增強(qiáng)MRI顯示，顱咽管瘤延伸至第三腦室，有實(shí)性成分（a）。視神經(jīng)交叉前移（箭頭標(biāo)記），垂體和蝶鞍形態(tài)正常。病灶向右側(cè)基底節(jié)區(qū)外側(cè)延伸，且周圍水腫，具有下丘腦侵犯征象。

三大核心解剖學(xué)挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)1：下丘腦侵犯

腫瘤侵入右側(cè)基底節(jié)外側(cè)并伴有水腫，這直接對(duì)下丘腦核團(tuán)構(gòu)成了威脅（下丘腦核團(tuán)負(fù)責(zé)調(diào)控體溫、饑餓感以及激素分泌等重要生理功能）。在分離腫瘤時(shí)，如果牽拉或者電凝操作過度，很容易導(dǎo)致患者術(shù)后陷入不可逆的昏迷狀態(tài)，還可能引發(fā)代謝紊亂，甚至造成植物人狀態(tài)。

挑戰(zhàn)2：視神經(jīng)與垂體柄危機(jī)

視神經(jīng)交叉前移：腫瘤的推擠使得視神經(jīng)的解剖位置發(fā)生了異常，在手術(shù)過程中極容易被誤傷，一旦出現(xiàn)這種情況，就可能導(dǎo)致患者永久性失明或者視野缺損。

垂體柄包裹/浸潤(rùn)：若想要完全切除腫瘤，就需要切除受腫瘤累及的垂體柄，而這樣做的話，術(shù)后患者大多會(huì)出現(xiàn)全垂體功能減退的情況，此后便需要終身進(jìn)行激素替代治療。

挑戰(zhàn)3：第三腦室侵襲

腫瘤阻塞室間孔會(huì)引發(fā)腦積水，在切除腫瘤時(shí)，如果不小心損傷了腦室壁，就容易引發(fā)腦脊液漏或者室管膜炎。

Tips：三腦室腫瘤常見有星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤，膠樣囊腫、上皮樣囊腫等不多見，其他繼發(fā)性腫瘤是由室外侵入的腫瘤，包括如顱咽管瘤、松果體瘤等較常見。

上述這些難題，都是Klaus此次手術(shù)面臨的巨大挑戰(zhàn)。這場(chǎng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高、難度極大，不僅需要主刀醫(yī)生具備精湛的操作技術(shù)，還需要跨學(xué)科多科室緊密配合。面對(duì)如此重重困難，很多神經(jīng)外科醫(yī)生都選擇了退縮。

在希望十分渺茫的情況下，Klaus的家人們找到了INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）成員、世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFNS）內(nèi)鏡委員會(huì)前主席HenryW.S.Schroeder（施羅德）教授。

施羅德教授是國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)領(lǐng)域的頂尖專家，擁有超過20年的神經(jīng)外科疾病咨詢與治療經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)界聲譽(yù)極高。他擅長(zhǎng)的領(lǐng)域包括內(nèi)鏡神經(jīng)外科（用于治療腦積水、囊腫、腦室內(nèi)病變等）、內(nèi)鏡顱底手術(shù)、鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)等，尤其精通神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔垂體瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療。

施羅德教授一直認(rèn)為，腫瘤全切并保留神經(jīng)功能是顱咽管瘤治療的終極目標(biāo)，這樣能夠幫助患者獲得更高的無復(fù)發(fā)生存率，顯著提升生活質(zhì)量。因此，在經(jīng)過全面綜合的評(píng)估之后，他決定采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路為Klaus進(jìn)行手術(shù)。近年來，這種手術(shù)入路已經(jīng)逐漸成為傳統(tǒng)開顱手術(shù)的一種有效替代方案。

步驟圖解（上）：蝶骨暴露過程

（A）蝶鞍底及蝶面骨質(zhì)磨除：在蝶竇腔內(nèi)，使用磨鉆對(duì)蝶鞍底（SF）和蝶面（P）進(jìn)行類似蛋殼樣的鉆孔操作，然后小心翼翼地磨除骨質(zhì)。這一步驟的目的是去除覆蓋在蝶鞍和蝶竇區(qū)域的骨質(zhì)，為后續(xù)的手術(shù)操作開辟空間。

（B）薄骨層清除：將步驟（A）中形成的薄骨層徹底清除干凈，確保蝶鞍底和蝶面區(qū)域清晰可見，沒有任何骨質(zhì)遮擋。

（C）硬腦膜暴露及重要結(jié)構(gòu)識(shí)別：完成骨質(zhì)去除工作后，小心地暴露硬腦膜。此時(shí)，要仔細(xì)識(shí)別并確認(rèn)一些重要結(jié)構(gòu)的位置，比如視神經(jīng)（ON）、頸內(nèi)動(dòng)脈（CA）、海綿竇內(nèi)上方（SIS，圖中以星號(hào)[*]標(biāo)記）。

（D）鞍上間隙硬腦膜開口：在鞍上間隙區(qū)域，謹(jǐn)慎地打開硬腦膜。這一步為后續(xù)操作創(chuàng)造了進(jìn)入鞍上區(qū)域的通道。

（E）海綿竇內(nèi)上方電凝處理：對(duì)海綿竇內(nèi)上方（SIS）區(qū)域進(jìn)行電凝處理，其目的是減少該區(qū)域的出血情況，以便為后續(xù)操作提供清晰的視野。

（F）海綿竇內(nèi)上方充分暴露：完成電凝處理后，進(jìn)一步擴(kuò)大暴露海綿竇內(nèi)上方（SIS）區(qū)域，保證該區(qū)域視野清晰，為后續(xù)手術(shù)操作提供足夠的空間。

步驟圖解（下）：硬膜內(nèi)手術(shù)操作階段

（A）蛛網(wǎng)膜銳性分離：使用銳利的器械仔細(xì)地分離蛛網(wǎng)膜，通過這一步驟，可以更清晰地暴露鞍膈上區(qū)的結(jié)構(gòu)，為后續(xù)操作提供良好的視野條件。

（B）鞍膈上區(qū)暴露及結(jié)構(gòu)識(shí)別：成功暴露鞍膈上區(qū)后，要準(zhǔn)確識(shí)別出垂體柄（PS）、后交通動(dòng)脈（PCoA）、垂體上動(dòng)脈（SHA）、視神經(jīng)（OT）、腫瘤（T）等重要結(jié)構(gòu)。

（C）腫瘤切除，膜外鈍性剝離：使用鈍性器械在腫瘤外包膜外進(jìn)行剝離操作，逐步切除腫瘤。在這個(gè)過程中，要特別注意觀察垂體柄（PS）的位置，在本次病例中，垂體柄受到腫瘤的壓迫向左側(cè)發(fā)生了偏移。

（D）切換至30°內(nèi)鏡觀察：切換使用30°內(nèi)鏡，通過它來觀察視交叉（OC）后方的腫瘤情況。這樣做能夠更清楚地了解腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是視交叉后的部分。

（E）大塊腫瘤切除：將一大塊腫瘤從第三腦室小心地移至蝶骨腔，然后進(jìn)行切除。這一步操作必須格外謹(jǐn)慎，避免對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)造成損傷。

（F）腫瘤完全切除后第三腦室背側(cè)部分檢查：在腫瘤完全切除之后，要仔細(xì)檢查第三腦室背側(cè)部分，包括脈絡(luò)膜叢（CP）、韁連合（HC）、后連合（PC），確保沒有腫瘤殘留。

（G）使用45°內(nèi)鏡檢查第三腦室前部：使用45°內(nèi)鏡檢查第三腦室前部，觀察脈絡(luò)叢（CP）、穹窿（F）、室間孔（FM）、丘腦間粘合（MI）等結(jié)構(gòu)，確認(rèn)無腫瘤殘留，并評(píng)估周圍結(jié)構(gòu)的完整性。

術(shù)后，Klaus曾經(jīng)歷過一段短暫的意識(shí)模糊時(shí)期，但很快他的神志和認(rèn)知功能就恢復(fù)了正常，體重也保持穩(wěn)定。在術(shù)后的兩年時(shí)間里，經(jīng)過檢查，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。MRI檢查結(jié)果顯示，他腦部的水腫已經(jīng)完全消退，而且鼻中隔皮瓣成功地重建了顱底。

• 所屬欄目：腦瘤
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