術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測已被用于盡量減少手術(shù)操作的神經(jīng)發(fā)病率。這種監(jiān)測的目的是識別大腦、脊髓，和外周神經(jīng)功能。術(shù)中監(jiān)測在定位解剖結(jié)構(gòu)方面也很合適，包括周圍神經(jīng)和感覺運(yùn)動(dòng)皮層，這有助于在解剖過程中指導(dǎo)外科醫(yī)生。

　　誘發(fā)電位監(jiān)測包括體感誘發(fā)電位(SSEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和視覺誘發(fā)電位(VEP)。肌電圖也廣泛用于手術(shù)病例。頭皮腦電圖為SSEP、BAEP和VEP的分析提供了數(shù)據(jù)。頭皮腦電圖也可用于監(jiān)測頸動(dòng)脈或其他血管手術(shù)期間的腦功能。此外，直接從軟腦膜表面記錄的腦電圖或皮層腦電圖(ECoG)可用于幫助確定癲癇手術(shù)的切除范圍，并在繪制皮層功能圖時(shí)監(jiān)測大腦電刺激期間的癲癇發(fā)作。

　　手術(shù)環(huán)境中的電生理監(jiān)測提出了幾個(gè)具體的挑戰(zhàn)。這些包括(1)電磁干擾的存在，和(2)麻醉劑的使用，可以改變記錄。

　　歷史

　　1848年，杜波依斯-雷蒙一次證明了神經(jīng)的動(dòng)作電位。他還被認(rèn)為描述了肌肉的電活動(dòng)，這是一個(gè)肌電圖?？ㄍ性?875年描述了大腦的電活動(dòng)。1928年至1929年間，韓·伯杰是一個(gè)報(bào)道人腦腦電圖描記的人。

　　術(shù)中腦電圖的一開始使用是在1935年由福爾斯特和奧特恩伯格提出的。在20世紀(jì)30年代末到50年代，赫伯特·賈斯珀和懷爾德·潘菲爾德進(jìn)一步發(fā)展了這項(xiàng)技術(shù)，利用ECoG進(jìn)行癲癇的定位和外科治療。 [3]他們還通過直接電刺激仔細(xì)繪制了大腦皮層的功能。

　　道森在1947年記錄了一個(gè)SSEP。接下來是對其他誘發(fā)電位的理解，包括由運(yùn)動(dòng)活動(dòng)和視覺和聽覺刺激產(chǎn)生的誘發(fā)電位。1978年，一次報(bào)道了術(shù)中使用BAEP。自那以后，錄音技術(shù)出現(xiàn)了以下改進(jìn):

　　·隨著晶體管和集成電路的發(fā)展而改進(jìn)的差分放大器

　　·設(shè)備尺寸縮小，以便術(shù)中更廣泛使用

　　·信號平均技術(shù)允許在大的電背景上記錄小信號

　　·帶有微處理器的計(jì)算機(jī)化設(shè)備，允許多通道記錄和各種過濾能力以及光譜分析

　　下圖描繪了正常的腦干聽覺誘發(fā)電位

圖示：正常腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)。

　　肌電圖學(xué)

　　肌電圖的目的

　　肌電圖是肌肉電活動(dòng)的記錄。肌電圖記錄的變化是支配神經(jīng)功能的間接指標(biāo)。術(shù)中使用強(qiáng)調(diào)定位和確定周圍神經(jīng)(包括腦神經(jīng))的完整性。

　　技術(shù)

　　通常將多個(gè)肌電圖針放入要檢查的肌肉中。實(shí)際上任何肌肉都可以被監(jiān)控，包括面部、舌頭和括約肌。肌電圖用低噪聲放大器連續(xù)記錄。錄音以視覺方式顯示，通常還會發(fā)送給揚(yáng)聲器，以提供聽覺反饋。然后可以看到和聽到肌肉電活動(dòng)的變化。當(dāng)在術(shù)中定位周圍神經(jīng)時(shí)，在手術(shù)中使用無菌刺激探針。下圖說明了兩種類型的肌電圖針。

　　顯微照片顯示了較常用的針狀電較之間的差異:單較(MON)和同心(CN)。

　　解讀

　　監(jiān)測自發(fā)或誘發(fā)的肌電圖活動(dòng)。此外，對神經(jīng)的直接電刺激可以幫助定位神經(jīng)結(jié)構(gòu)。請注意，自發(fā)的肌電圖活動(dòng)并不能確定周圍神經(jīng)的完整性。如果誘發(fā)的肌電活動(dòng)能被一致地激發(fā)，遠(yuǎn)端神經(jīng)和肌肉的完整性就能得到確定。

　　臨床應(yīng)用

　　面神經(jīng)/其他腦神經(jīng)監(jiān)測

　　腦神經(jīng)監(jiān)測對于面神經(jīng)有風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)有用，包括后顱窩手術(shù)(如聽神經(jīng)瘤)、前庭神經(jīng)切除術(shù)、顳骨手術(shù)和腮腺手術(shù)。 [5]三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、脊髓副神經(jīng)和舌下神經(jīng)的功能可以通過肌電圖進(jìn)行類似的監(jiān)測。術(shù)野電刺激可以評價(jià)周圍神經(jīng)的完整性。自發(fā)肌電圖活動(dòng)提示在腦神經(jīng)附近進(jìn)行操作。

　　選擇性背根切斷術(shù)

　　選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(SDR)是一種通過選擇性切斷脊神經(jīng)根來減少腦癱等疾病中衰弱性痙攣的手術(shù)。過度興奮對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響被認(rèn)為是通過消除肌梭的面部傳入神經(jīng)輸入來減少的。該程序包括刺激脊髓小根和監(jiān)測肌電圖和運(yùn)動(dòng)功能。那些與異常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)相關(guān)的小根被選擇性地切片。

　　脊髓栓系釋放

　　接受脊髓栓系術(shù)的患者需要切除疤痕組織，可能還需要切除終絲。區(qū)分功能性神經(jīng)元件和無功能性組織很重要。刺激馬尾神經(jīng)正常功能的神經(jīng)根可誘發(fā)肌電圖活動(dòng)。如果涉及骶神經(jīng)根，監(jiān)測下肢肌肉組織以及肛門和尿道括約肌重要。

　　椎弓根螺釘放置

　　使用椎弓根螺釘作為腰椎后路內(nèi)固定的固定裝置已經(jīng)變得越來越普遍。目前提倡各種技術(shù)來確定螺釘?shù)恼_放置。肌電監(jiān)測利用了這樣一個(gè)事實(shí)，即不正確放置的螺釘會打開骨蒂或椎體的皮質(zhì)界限，導(dǎo)致螺釘和椎弓根下的現(xiàn)有神經(jīng)根之間的低阻抗。完全保留在骨頭內(nèi)的正確放置的螺釘具有高阻抗。如果在沒有肌電激活的情況下，用大于30伏的恒定電壓刺激螺釘，螺釘不太可能觸及脊椎皮層。然而，對低于20 V的刺激的反應(yīng)表明骨缺損為神經(jīng)根提供了低阻抗路徑。

　　誘發(fā)電位

　　體感誘發(fā)電位

　　技術(shù)

　　SSEPs通過刺激外周傳入神經(jīng)來記錄，通常是電刺激；它們在頭皮電較的幫助下被記錄下來。由于非特異性腦電圖背景活動(dòng)的存在，需對誘發(fā)電位進(jìn)行平均以提高信噪比。

　　在術(shù)中使用中，腕部正中神經(jīng)是上肢監(jiān)測較常見的刺激部位。在下肢，較常用的是內(nèi)踝后方的脛后神經(jīng)。其他可以利用的部位包括尺神經(jīng)和腓神經(jīng)。 

　　針狀電較通常用于減少人工信號。記錄電較放置在頭皮和頸椎上。 此外，電較可以放置在上肢SSEP記錄的Erb點(diǎn)和下肢記錄的腰骶棘上。

　　如果手術(shù)野暴露，記錄電較可以直接放置在硬膜外腔。典型地，電較被放置在所關(guān)注的病變附近。

　　手術(shù)室里充斥著發(fā)出電磁干擾的設(shè)備，這種干擾在交流電頻率下(美國為60 Hz)較大。適當(dāng)?shù)倪^濾以去除這種偽影是很重要的。此外，屏蔽以減少干擾至關(guān)重要。

　　解讀

　　監(jiān)測反應(yīng)的振幅、形狀和潛伏期。將連續(xù)記錄的反應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。在任何定位或手術(shù)操作之前建立一個(gè)可重復(fù)的基線記錄是很重要的(見下圖)。基線反應(yīng)的變化是神經(jīng)功能障礙的較重要指標(biāo)。請記住，麻醉劑可以改變誘發(fā)反應(yīng)。

　　正?；€SSEPs。左上角左正中，右上角右正中，左下角左脛骨，右下角右脛骨。

　　腦電圖和皮層腦電圖

　　腦電描記法

　　技術(shù)

　　術(shù)中頭皮腦電圖記錄可以使用標(biāo)準(zhǔn)電較和紙張或數(shù)字腦電圖機(jī)進(jìn)行。由于在手術(shù)室中重新使用電較的困難，需確保順利的頭皮電較接口，通常使用帶有杯狀電較的火棉膠。在某些情況下，電較帽或針電較可能是有用的。通常使用標(biāo)準(zhǔn)的10-20電較布局，信號記錄在8-32個(gè)雙較通道中，有或沒有參考衍生。

　　由于需要監(jiān)測β活動(dòng)，不應(yīng)使用低于35 Hz的高頻濾波器，70 Hz更好；通常需要60赫茲的陷波濾波器。1 Hz的低頻濾波通常是足夠的，標(biāo)準(zhǔn)靈敏度為5、7或10 V/mm。低于標(biāo)準(zhǔn)30 mm/s的紙張速度通常有助于顯示不對稱減速，而不會模糊快速活動(dòng)的不對稱。單通道心電圖記錄可以澄清脈搏、心電圖和心沖擊圖偽影的來源。

　　計(jì)算機(jī)化技術(shù)，如壓縮頻譜陣列，可以提供更直觀透明的腦電圖活動(dòng)顯示，有時(shí)有助于解釋，但對于有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員或腦電圖學(xué)家來說，標(biāo)準(zhǔn)記錄可以更快地顯示變化。

　　解讀

　　術(shù)中腦電圖記錄較重要的要求是了解麻醉深度的預(yù)期變化。預(yù)先服用巴比妥類藥物或苯二氮卓類藥物會導(dǎo)致β活性增加，然后逐漸減慢。誘導(dǎo)時(shí)，經(jīng)常觀察到額葉間歇性δ活動(dòng)(FIRDA)，如果誘導(dǎo)迅速，可能會出現(xiàn)短暫的(%3C 1分鐘)爆發(fā)控制。然后可以看到擴(kuò)散更快的活動(dòng)，通常從β頻率減慢到α頻率，疊加在可變的θ和δ上，這取決于麻醉深度。更深的階段有時(shí)會產(chǎn)生猝發(fā)控制。

　　術(shù)中腦電圖的變化可以是彌漫性的、偏側(cè)的或局限性的。如上所述，彌散性變化主要由麻醉變化引起。任何不能以這種方式解釋的變化都可能反映出全身血壓和/或腦血流的變化，應(yīng)報(bào)告給麻醉師和外科醫(yī)生。較重要的側(cè)化或局部化變化包括快速活動(dòng)的喪失和慢速活動(dòng)的增加。有時(shí)，快速活動(dòng)會減少，而慢速活動(dòng)不會增加；相反的情況很少發(fā)生。這些側(cè)化或局部化的變化通常反映了由血管口徑的急性變化或固定狹窄背景下的低血壓引起的腦血流量的局部減少。

　　臨床應(yīng)用

　　頭皮腦電圖在術(shù)中監(jiān)測中較常見的用途是在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中。腦電圖變化是發(fā)生腦血流急性變化的可靠指南，例如，在頸動(dòng)脈交叉夾閉期間。這些通常在30秒內(nèi)出現(xiàn)，表明需要分流。手術(shù)過程中或手術(shù)后的栓塞也可表現(xiàn)為側(cè)化或局限性腦電圖改變。

　　頭皮腦電圖的其他用途包括動(dòng)脈瘤修復(fù)期間需要夾住頸動(dòng)脈時(shí)以及心臟手術(shù)的低溫停循環(huán)期間。

　　腦皮層電圖學(xué)

　　技術(shù)

　　術(shù)中ECoG可以通過使用鹽水浸泡的棉花或碳球電較記錄，這些電較通過軟線連接到固定在顱骨上的框架上，或者通過使用嵌入硅橡膠中的不銹鋼或鉑盤電較記錄，類似于長期手術(shù)外記錄的常規(guī)方法。信號用標(biāo)準(zhǔn)的紙或數(shù)字腦電圖機(jī)記錄，并以雙較和/或參考衍生方式顯示。在后一種情況下，參考可以是腦外的，如硬腦膜針或皮膚電較，或腦內(nèi)的，注意使用遠(yuǎn)離感興趣區(qū)域的接觸。較佳靈敏度設(shè)置通常在20至70伏/毫米之間，高頻濾波器為70赫茲，必要時(shí)開啟60赫茲陷波濾波器，低頻濾波器為1赫茲或偶爾3赫茲。30毫米/秒的標(biāo)準(zhǔn)紙張速度是優(yōu)選。

　　解讀

　　皮質(zhì)表面的癲癇樣棘波明顯比頭皮更尖銳，持續(xù)時(shí)間通常只有10-20毫秒。較長持續(xù)時(shí)間和較低銳度的放電可能在遠(yuǎn)處產(chǎn)生，其重要性值得懷疑。即使是明確的棘波，如果它們只是偶爾發(fā)生，其含義也是有爭議的，而產(chǎn)生頻繁棘波的皮質(zhì)區(qū)域，周期性地或連續(xù)地發(fā)生，幾乎肯定需要被切除以獲得較佳的癲癇發(fā)作結(jié)果。

　　如后所述，大多數(shù)藥物的深度麻醉可控制峰值，而高達(dá)1毫克/千克的甲氧己定注射液有時(shí)會起作用。在清醒的病人中，鼓勵(lì)放松和變得昏昏欲睡可能是一種更符合生理的激活方法。

　　臨床應(yīng)用

　　ECoG用于各種情況下，手術(shù)的目標(biāo)是好轉(zhuǎn)癲癇發(fā)作。在病變的情況下，癲癇發(fā)作的結(jié)果較大水平上取決于完全的病變切除，但是切除顯示頻繁的尖峰的周圍區(qū)域可能會進(jìn)一步好轉(zhuǎn)結(jié)果，并且如果病變不能完全切除，也可能有所幫助。在皮質(zhì)發(fā)育不良病變的不同情況下，黃疸或接近黃疸的ECoG模式是常見的，當(dāng)直接檢查或神經(jīng)影像學(xué)檢查邊緣不清楚時(shí)，可指導(dǎo)切除。

　　非損傷性病例通常依賴于使用留置深度或硬膜下電較的癲癇發(fā)作的手術(shù)外記錄，但是邊緣有時(shí)可以使用術(shù)中ECoG來細(xì)化。在內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的情況下，從外側(cè)顳葉皮層記錄的ECoG有用性值得懷疑，但是從海馬旁區(qū)域記錄可以幫助確定后切除邊緣。

　　皮層電刺激

　　技術(shù)

　　通過電刺激對功能皮層進(jìn)行“標(biāo)測”仍然被認(rèn)為是確定切除風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的區(qū)域的標(biāo)準(zhǔn)。通常雙較刺激是用用于記錄的同一個(gè)硅橡膠嵌入的圓盤電較或一個(gè)可移動(dòng)的手持式雙較刺激器進(jìn)行的，該刺激器包括兩個(gè)緊密間隔的球形電較。刺激是一個(gè)持續(xù)時(shí)間為0.3-2毫秒、頻率為50-75赫茲的交變方波脈沖，電流在0.5-15毫安之間，持續(xù)4-8秒。

　　在輕度麻醉的患者中，運(yùn)動(dòng)皮層可以被定位，但是患者需保持清醒，以測試感覺、語言和有時(shí)的記憶形成。運(yùn)動(dòng)控制區(qū)也可以通過連續(xù)的運(yùn)動(dòng)任務(wù)來定位。語言任務(wù)可以包括自發(fā)的演講、背誦、閱讀和命名。

　　解讀

　　如有可能，任何產(chǎn)生自發(fā)運(yùn)動(dòng)或感覺的刺激區(qū)域都應(yīng)保留切除。運(yùn)動(dòng)控制區(qū)的切除也應(yīng)較小化，盡管產(chǎn)生的缺陷通常是暫時(shí)的。語言問題可以通過避免切除那些在任何語言任務(wù)中產(chǎn)生缺陷的1厘米以內(nèi)的區(qū)域來較小化；值得注意的是，這些區(qū)域通?？梢詮慕?jīng)典的韋尼克和布羅卡區(qū)域中分離出來。

　　臨床應(yīng)用

　　每當(dāng)計(jì)劃切除功能皮層附近時(shí)，應(yīng)考慮皮層電刺激。它與腫瘤、血管或其他病變或結(jié)構(gòu)完整的皮質(zhì)的切除聯(lián)合使用，以緩解癲癇。

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