手術(shù)會刺激膠質(zhì)瘤生長或惡化嗎？

　　一次常規(guī)的體檢，竟然在腦子里查出了腦腫瘤！到底要不要手術(shù)？

　　這個(gè)問題對于已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的患者來說，手術(shù)的緊迫和重要顯而易見。然而對于無癥狀早期發(fā)現(xiàn)的低級別膠質(zhì)瘤患者，則是一個(gè)讓他們無比困惑的問題——手術(shù)會刺激腫瘤生長嗎？會讓原本低級別的膠質(zhì)瘤惡化嗎？怕如果手術(shù)了反而刺激腫瘤生長了怎么辦？還不如不要刺激腫瘤進(jìn)行保守觀察？事實(shí)真的如此嗎？

　　當(dāng)?shù)图墑e膠質(zhì)瘤較小時(shí)，或癥狀輕微時(shí)，究竟是盡早還是延遲手術(shù)，確實(shí)存在爭議，爭議的歸因主要還是在于手術(shù)效果和手術(shù)并發(fā)癥的平衡。但至今沒有任何一項(xiàng)研究表明盡早手術(shù)會刺激腫瘤生長。事實(shí)上，很多研究者傾向于在確診為LGG后，做順利范圍內(nèi)的較大切除能夠提高患者的生存期。

　　對于低級別膠質(zhì)瘤早期手術(shù)，國際臨床研究情況有哪些成果？低級別膠質(zhì)瘤治療時(shí)機(jī)和治療手段又該如何抉擇？一起來看今天的INC神外科普系列精彩交流。

　　INC膠質(zhì)瘤專家領(lǐng)銜歐美四大神外中心聯(lián)合研究揭示：

　　早期手術(shù)對無癥狀低級別膠質(zhì)瘤的總體生存益處

　　在目前的文獻(xiàn)中，偶發(fā)性低級別膠質(zhì)瘤(彌漫性低級別膠質(zhì)瘤)的較佳治療方案一直存在爭議，文獻(xiàn)記載也很少，主要是由于偶發(fā)性低級別膠質(zhì)瘤的少見和長期隨訪的困難。為了克服這一局限，采用了多中心研究方法。在這個(gè)臨床環(huán)境中，重要的問題出現(xiàn)了：偶發(fā)性低級別膠質(zhì)瘤是靜態(tài)病變嗎？哪一種是較好的治療方法，是“觀望”還是早期手術(shù)？

　　美國神經(jīng)外科學(xué)院主席（2015）

　　美國神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會主席（2012）

　　舊金山加利福尼亞大學(xué)神經(jīng)外科系教授兼主席（1997-至今）

　　舊金山加利福尼亞大學(xué)Helen Diller家庭綜合癌癥中心名譽(yù)教授

　　腦腫瘤外科項(xiàng)目主任

　　神經(jīng)外科研究中心組腦瘤研究中心主任

　　美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會董事會（2007-2010）

　　神經(jīng)腫瘤學(xué)會主席（1997-1999）

　　INC旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員、美國神經(jīng)外科學(xué)會主席Mitchel Berger教授聯(lián)合多位教授，基于從美國、法國、意大利三個(gè)國家，四個(gè)專門的神經(jīng)腫瘤學(xué)中心收集臨床數(shù)據(jù)，INC旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)成員、美國神經(jīng)外科學(xué)會主席Mitchel Berger教授聯(lián)合多位教授，基于從美國、法國、意大利三個(gè)國家，四個(gè)專門的神經(jīng)腫瘤學(xué)中心收集臨床數(shù)據(jù)，以確定影響早期接受無癥狀LGG手術(shù)的患者的預(yù)后和存活率的因素。研究發(fā)現(xiàn)：對于無癥狀低級別膠質(zhì)瘤患者而言，早期手術(shù)是順利的，并且正在成為好轉(zhuǎn)無癥狀患者生存預(yù)后的較佳臨床選擇。

論文截圖

　　在這項(xiàng)研究中，基于外科偶發(fā)性低級別膠質(zhì)瘤的較大隊(duì)列，10年估計(jì)總存活率(OS)為93.2%，這一結(jié)果明顯高于彌漫性低級別膠質(zhì)瘤的OS。術(shù)前腫瘤體積是OS的獨(dú)自評估因子，且與切除范圍(EOR)呈負(fù)相關(guān)。腫瘤復(fù)發(fā)延遲主要受早期手術(shù)影響。在隨訪期間，38.73%的患者檢測到腫瘤復(fù)發(fā)，強(qiáng)調(diào)偶發(fā)性低級別膠質(zhì)瘤不能被認(rèn)為是靜態(tài)病變，而是緩慢發(fā)展的腫瘤，因此較大地支持了早期手術(shù)的重要性。

　　現(xiàn)代文獻(xiàn)中也越來越多的數(shù)據(jù)支持較大切除對總生存率的影響。因此，手術(shù)是目前優(yōu)選的治療方法。手術(shù)主張保留患者神經(jīng)功能狀態(tài)下順利、較大范圍地切除腫瘤。

　　研究方法

　　作者分析了來自歐美4個(gè)腫瘤外科中心的267名接受手術(shù)治療的無癥狀LGG成人患者的數(shù)據(jù)。時(shí)間段為1998年12月至2019年6月。當(dāng)因和腫瘤無關(guān)的原因偶然發(fā)現(xiàn)膠質(zhì)瘤時(shí)，所選病例被定義為無癥狀LGG，如創(chuàng)傷、無相關(guān)占位效應(yīng)的頭痛、其他神經(jīng)或神經(jīng)外科檢查。進(jìn)行單變量和多變量分析以確定總生存（OS）和腫瘤復(fù)發(fā)（TR）的評估因子。

　　患者納入標(biāo)準(zhǔn)：

　　患者年齡>18歲；

　　既往無手術(shù)經(jīng)歷；

　　幕上半球位置；

　　術(shù)前無化療或放療；

　　從初期診斷到手術(shù)均未出現(xiàn)與腫瘤相關(guān)的臨床癥狀(如癲癇)；

　　組織病理學(xué)診斷為國際衛(wèi)生組織(WHO)II級膠質(zhì)瘤；

　　基于3D T2-FLAIR加權(quán)MRI序列，客觀評估術(shù)前腫瘤體積和DICOM格式MRI圖像的EOR；

　　術(shù)后神經(jīng)學(xué)和臨床狀態(tài)數(shù)據(jù)的可用性。

　　作者收集的數(shù)據(jù)包括年齡、性別、神經(jīng)癥狀、神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)（EOR）、患者臨床術(shù)后結(jié)果和分子特征。術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。通過隨訪與運(yùn)動、感覺、視覺和語言功能相關(guān)的新發(fā)缺陷來確定神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。腫瘤體積通過3D FLAIR序列計(jì)算。

　　數(shù)據(jù)結(jié)果

　　研究人群的基線人口學(xué)、臨床、組織學(xué)和放射學(xué)特征總結(jié)如表1。術(shù)后容積數(shù)據(jù)和分子分類數(shù)據(jù)分別為258例和232例。

　　▼表1研究人群的基線特征：研究人群的特征用均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)或相對百分比表示。

　　▼圖1(A)顯示術(shù)前腫瘤體積與EOR呈負(fù)相關(guān)的曲線圖(rs=-0.44，P<0.001)。術(shù)前較高的腫瘤體積值表明腫瘤有更大的彌漫性生長模式，因此不能切除。(B)偶發(fā)性低級別膠質(zhì)瘤組按術(shù)前腫瘤體積分層(HR=1.02；95%CI=1.01~1.03；P=0.001)。(C)偶發(fā)性低級別膠質(zhì)瘤組OS按EOR分層(HR=0.97；95%Cl=0.94~1.0；P=0.037)。行額上切除術(shù)的患者無死亡事件發(fā)生。(D)偶發(fā)性低級別膠質(zhì)瘤中的OS根據(jù)EOR分界值能夠?qū)S組和低風(fēng)險(xiǎn)OS組進(jìn)行分層(HR=4.09；95%Cl=1.41-11.9；P=0.01)。(E)OS按術(shù)后RTV分層(HR=2.93[95%CI 1.00~8.60]，P=0.05)。(F)OS根據(jù)世衛(wèi)組織定義的類別分層。屬于IDH-WT亞組的患者中沒有死亡病例。IDH-Mt偶發(fā)性低級別膠質(zhì)瘤與IDH-Mt/1p19q密碼子偶發(fā)性低級別膠質(zhì)瘤之間無生存益處(P=2；HR=2；95%CI=0.74~5.43)。

　　研究結(jié)論

　　早期手術(shù)正在成為好轉(zhuǎn)無癥狀患者生存預(yù)后的較佳臨床選擇

　　這項(xiàng)多中心研究將客觀腫瘤體積數(shù)據(jù)與手術(shù)結(jié)果相結(jié)合，證實(shí)了早期手術(shù)對無癥狀LGG治療的臨床重要性。這是迄今為止較大樣本的無癥狀LGG治療策略分析。結(jié)果表明對于無癥狀LGG患者而言，早期手術(shù)是順利的，并且正在成為好轉(zhuǎn)無癥狀患者生存預(yù)后的較佳臨床選擇。

　　早手術(shù)會刺激膠質(zhì)瘤生長或惡化嗎？

　　低級別膠質(zhì)瘤治療時(shí)機(jī)和手段如何把握？

　　無癥狀真的就是一點(diǎn)癥狀都沒有嗎？很多病人發(fā)現(xiàn)低級別膠質(zhì)瘤時(shí)，往往覺得沒有什么明顯癥狀，認(rèn)為疾病不重。然而經(jīng)過認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)百分之三十到百分之五十的“無癥狀病人”存在認(rèn)知功能障礙，這也從另一方面說明低級別膠質(zhì)瘤不能等待觀察。如果等神經(jīng)損傷加重或出現(xiàn)新?lián)p傷再治療，造成的結(jié)果就難以彌補(bǔ)了。當(dāng)然前提是手術(shù)治療的代價(jià)不會比觀察等待的代價(jià)高。

　　治療時(shí)機(jī)

　　關(guān)于治療時(shí)機(jī)，很多醫(yī)生可能會建議低級別膠質(zhì)瘤保守治療，這并不代表腫瘤不會進(jìn)展，千萬不能掉以輕心。因?yàn)榈图墑e膠質(zhì)瘤，通常處于非活動狀態(tài)或者生長速度緩慢，但也有部分惡化成高級別膠質(zhì)瘤的情況。所以我們一直強(qiáng)調(diào)，早診斷、早規(guī)范治療，可以明顯提高膠質(zhì)瘤的治療效果，好轉(zhuǎn)患者的預(yù)后。

　　治療手段

　　關(guān)于膠質(zhì)瘤的治療，國內(nèi)外指南都指出：應(yīng)該以手術(shù)為主，放化療為輔。很多患者都會來問，國際上有沒有什么新技術(shù)？我們都會反復(fù)跟他們強(qiáng)調(diào)國內(nèi)外指南的，膠質(zhì)瘤一線治療手段，一直都是手術(shù)。根據(jù)手術(shù)切除程度、病理結(jié)果，和基因分析等因素，來制定后續(xù)的放化療方案。很多新技術(shù)，比如說：溶瘤病毒、120萬一針的CAR-T治療，還停留在臨床試驗(yàn)階段，而且只針對部分惡性腦膠質(zhì)瘤，還需要大量患者在臨床上的長期觀察?！　?/p>

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• 更新時(shí)間：2024-06-04 15:20:40

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