手術(shù)之于Maritta意義，然而，要想全切如此復(fù)雜而深在的腦部病變并非易事，腦干素有“生命禁區(qū)”之稱，解剖關(guān)系較為復(fù)雜，手術(shù)困難，術(shù)中可能面臨神經(jīng)損傷進(jìn)而導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、失明等的較大風(fēng)險(xiǎn)。

　　Maritta四處求醫(yī)，幾乎沒有醫(yī)生有把握能勝任這個(gè)手術(shù)。直到較后她找到了德國(guó)INI國(guó)際神經(jīng)學(xué)研究所的血管神經(jīng)外科專家Helmut Bertalanffy（赫爾穆特·巴特朗菲）教授，這是一位腦干手術(shù)量在國(guó)際上數(shù)一數(shù)二的國(guó)際顱底腫瘤手術(shù)教授，擅長(zhǎng)大腦半球病變、腦干病變、腦血管疾病、腦內(nèi)深層區(qū)膠質(zhì)瘤、顱頸交界處的病變等的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)以及各種椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，以高超的技術(shù)手法和順利前提下高切除率手術(shù)而，在中國(guó)患者群中被尊稱為“巴教授”，很多來(lái)自國(guó)際各地的患者都慕名請(qǐng)他主刀手術(shù)。

　　術(shù)前情況：20歲，大學(xué)生，意識(shí)紊亂并逐漸惡化，左偏癱，MRI顯示腦干中腦出血，急性梗阻性腦積水。病變位于腦干腹側(cè)中腦中線，體積為10.7立方毫米，深度為42.5mm和和11.6°的腫瘤側(cè)傾角（圖3A、B）

　　手術(shù)入路：巴特朗菲教授根據(jù)患者的病情和腫瘤生長(zhǎng)及MRI影像特點(diǎn)，先行腦室引流術(shù)，后采用雙額骨瓣開顱、經(jīng)基底縱裂入路進(jìn)行病變?nèi)惺中g(shù)。

　　手術(shù)過程：皮膚切口和開顱手術(shù)后，前半球間裂被分離到三腦室前壁。為了充分暴露穿經(jīng)過三腦室的腦干，前交通動(dòng)脈的分離是對(duì)手術(shù)有益和必要的。這里的前交通動(dòng)脈被微型夾夾閉，隨后分離穿支血管動(dòng)脈（圖4A-C）。接下來(lái)，縱向切開終板，然后三腦室底部在乳頭體之間打開，細(xì)致將中腦血管畸形從腦組織分離開，切除海綿狀血管瘤并取出。以小塊方式分離、切除、去除病變組織，電凝在病灶和病灶之間的界面，細(xì)致切除血腫和海綿狀血管瘤（圖4D-F）

　　上圖示意術(shù)中分離前交通動(dòng)脈。圖A-C表示使用微型夾，同時(shí)保留前交通動(dòng)脈的穿支，隨后在兩者之間進(jìn)行了分離。圖D-F表示切開終板，打開在乳頭體之間的三腦室底部。暴露中腦海綿狀血管瘤并完全切除。

　　術(shù)后情況：術(shù)后Maritta的恢復(fù)也很順利?；颊叩囊庾R(shí)和偏癱迅速好轉(zhuǎn)，腦積水消退。病人步行出院，沒有3個(gè)月后隨訪的神經(jīng)或認(rèn)知功能障礙。術(shù)后MRI顯示完全切除了軸內(nèi)血腫和血管病變（圖3C、D）。

　　圖3A和B顯示術(shù)前MRI影像，出血性中腦海綿狀血管瘤診斷 明確。黃色虛線表示腫瘤深度（42.5毫米）。圖C、D顯示完全清除血管病變后的術(shù)后MRI，病變?nèi)?，壓迫占位效?yīng)解除，腦組織復(fù)位，未見手術(shù)損傷如腦出血、腦水腫等。

　　腦干中腦順利手術(shù)入路

　　小小的腦干位處大腦深處，手術(shù)入路的選擇對(duì)腦干病變手術(shù)仍至關(guān)重要。臨床常見腦干病變術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，有些是可以通過改進(jìn)手術(shù)入路而避免并且達(dá)到較好的腫瘤切除效果。合理的選擇個(gè)體化手術(shù)入路治療腦干病變至關(guān)重要，這就需要術(shù)者對(duì)腦干的解剖基礎(chǔ)、腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)有深入了解以及擁有豐富的各種手術(shù)入路成功經(jīng)驗(yàn)。

　　腦干中腦病變，根據(jù)腫瘤位置、大小、生長(zhǎng)方向采取不同手術(shù)入路，包括：前縱裂入路，眶顴入路，顳下入路，幕下小腦上入路，枕下經(jīng)天幕入路。手術(shù)入路的合理選擇是腫瘤全切、是否殘留術(shù)后并發(fā)癥的較關(guān)鍵因素之一。

　　針對(duì)Maritta的中腦海綿狀血管瘤，德國(guó)巴特朗菲教授采用的是經(jīng)基底縱裂入路。雙額冠狀開顱通過結(jié)扎前矢狀竇，將雙側(cè)額葉向兩側(cè)牽開，經(jīng)縱裂進(jìn)入可以提供寬闊的術(shù)野，對(duì)于較大瘤體的后上較暴露和瘤體與前循環(huán)動(dòng)脈之間關(guān)系的顯示是本入路的較大優(yōu)點(diǎn)。

　　“巴教授”的技術(shù)魅力

　　像Maritta這樣的疑難腦干手術(shù)，專注腦干手術(shù)30多年的巴特朗菲教授每年都要做很多臺(tái)。腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)量高達(dá)500多例，腦干海綿狀血管瘤手術(shù)量高達(dá)300例，其他常見的顱底腫瘤、功能區(qū)腫瘤等更是數(shù)不勝數(shù)，多年的鉆研和手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)成就了巴特朗菲教授當(dāng)之無(wú)愧的國(guó)際顱底、腦干手術(shù)教授。

　　平均切除率達(dá)到90%以上，且不懼腦干、丘腦、胼胝體等“手術(shù)禁區(qū)”部位，都能順利準(zhǔn)確地剝離腫瘤，盡可能地不造成新的神經(jīng)功能損傷，這是巴特朗菲教授臨床多年的手術(shù)特點(diǎn)，這樣技術(shù)、技藝高超的神經(jīng)外科手術(shù)在國(guó)際范圍內(nèi)都屬教科書示范級(jí)別。

　　作為INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)的重要成員教授之一，今年5月，巴特朗菲教授應(yīng)江蘇省人民政府外事辦公室之邀，將在蘇大附兒院、無(wú)錫二人民醫(yī)院進(jìn)行臨床手術(shù)示范，國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科專家可實(shí)地觀摩這位國(guó)際手術(shù)教授親自主刀手術(shù)，國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科疾病患者無(wú)需出國(guó)，也可接受巴特朗菲教授教科書級(jí)的手術(shù)治療，眾多國(guó)內(nèi)因手術(shù)困難、風(fēng)險(xiǎn)大而一再推遲治療的復(fù)雜位置腦瘤患者將有治療新選擇。

　　參考文獻(xiàn)：Helmut Bertalanffy . Predicting the necessity of anterior communicating artery divisionin the bifrontal basal interhemispheric approach . Acta Neurochir (2016）

• 所屬欄目：顱內(nèi)海綿狀血管瘤
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