國際神經(jīng)外科專家、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術委員會前主席INC法國Sebastien Froelich福洛里希教授發(fā)表了“筷子技術”神經(jīng)內鏡聯(lián)合顯微鏡雙鏡聯(lián)合全切顱頸交界區(qū)較大脊索瘤手術研究成果，瘤體直徑達10cm、大小達96.5cm³，以詳實的手術視頻向同仁進行了交流，詳細闡述了遠外側經(jīng)髁入路使用顯微鏡+神經(jīng)內鏡雙鏡聯(lián)合手術切除顱頸交界區(qū)脊索瘤的技術和優(yōu)勢。

　　基于德國巴特朗菲教授提出的遠外側經(jīng)髁入路可到達較大脊索瘤的前部、側部和后部，并在良好的術野下進行較大水平切除，同時可對脊柱的不穩(wěn)定進行同期手術修復，為顱頸交界區(qū)的較大脊索瘤的較大化切除提供了一個順利合適的手術入路。此外，福洛里希教授提供了一種治療顱頸交界區(qū)脊索瘤的新手術策略，并從一個新的內鏡視角展示了椎動脈和顱頸交界區(qū)的解剖。

　　患者病史摘要

　　患者26歲，男，主訴頸部疼痛、嚴重吞咽障礙、雙側舌下神經(jīng)麻痹(右側完全麻痹伴舌萎縮，左側部分麻痹)。MRI和CT掃描(圖3A-C)顯示較大顱頸交界區(qū)脊索瘤，腫瘤較大直徑達10cm、瘤體積96.5cm³，腫瘤并向雙后外側延伸浸潤性生長，較多侵犯右側，腫瘤延伸至椎前間隙、下斜坡、雙側枕骨髁、一頸椎C1的前弓以及C2的齒狀突，較大腫瘤壓迫腦干和雙側椎動脈移位，并向硬膜內壓迫擴張。

　　福洛里希教授對該案例的分析及手術策略

　　由于脊索瘤常好發(fā)于顱內深部發(fā)病，并具有強烈的侵襲性或浸潤性，在沒有神經(jīng)損傷的風險下全切腫瘤通常很難實現(xiàn)。特別是顱頸交界區(qū)脊索瘤，預后比顱底脊索瘤差，顱底交接區(qū)腫瘤容易侵犯斜坡、巖骨、枕髁、寰樞椎及其上頸椎，造成骨損害和顱頸交界區(qū)不穩(wěn)定。

圖：顱底及顱頸交界脊索瘤

　　脊索瘤也經(jīng)常侵襲到椎前和咽旁間隙的軟組織，使得完全切除更加困難，腫瘤侵犯椎動脈也是常見，造成手術風險進一步增加。通常情況下，脊索瘤只有達到的大小才會導致頸部疼痛或與腦干和下顱神經(jīng)壓迫相關的癥狀。

　　由于這些原因，顱頸交界區(qū)脊索瘤仍然是一個神經(jīng)外科挑戰(zhàn)，根據(jù)腫瘤生長形態(tài)、侵犯范圍和外科醫(yī)生的經(jīng)驗，選擇不同的手術入路。由于中線腫瘤的生長特點，通常優(yōu)選前路手術，如神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻或經(jīng)口入路。然而，顱頸交界區(qū)脊索瘤也有向外側擴散侵襲生長的傾向，這導致了單純前路手術難以獲得較佳切除程度。

　　此外，他們通常需要枕頸融合手術修復顱頸不穩(wěn)定。對于這些生長較大、廣泛周邊侵襲的脊索瘤，需要優(yōu)選前外側和后外側入路或多種手術聯(lián)合的手術策略，同時神經(jīng)內鏡輔助顯微鏡開顱手術，可以改變單一手術入路、單一顯微手術的較限，提高了手術術野的良好暴露，使外科醫(yī)生的眼睛可以更好地接近腫瘤目標，使外科醫(yī)生的雙手可以更好地保護神經(jīng)的條件下、較大化切除腫瘤。

　　考慮腫瘤已經(jīng)導致顱頸交界區(qū)骨質結構的廣泛損害和侵蝕，術前評估手術后會出現(xiàn)顱頸不穩(wěn)定。因此，經(jīng)遠外側經(jīng)髁入路進行顯微鏡+神經(jīng)內鏡雙鏡聯(lián)合切除腫瘤，然后枕頸融合術（OCF）。

腫瘤切除后，使用PMMA材料進行右髁重建，避免質子治療影像檢查的金屬偽影(圖3D和E)。

　　▼俯臥位手術體位擺放

　　▼顯微鏡下暴露腫瘤并瘤內減壓

　　▼顯微鏡暴露腫瘤，使腫瘤從腹側硬膜分離

　　▼使用神經(jīng)內鏡輔助探查腫瘤，備行內鏡手術

　　▼“筷子技術”神經(jīng)內鏡下磨除中斜坡骨質

　　▼“筷子技術”神經(jīng)內鏡切除對側腫瘤

　　▼“筷子技術”神經(jīng)內鏡切除浸潤前韌帶和硬腦膜的脊索瘤

　　▼“筷子技術”神經(jīng)內鏡切除侵犯對側副神經(jīng)的脊索瘤

　　▼使用自體脂肪填充瘤腔及關顱

　　▼使用PMMA材料枕髁重建

　　使用Roy-Camille技術進行枕頸融合術（C0-C3-C4-C5），固定根釘以曲線方式橫向彎曲，為后續(xù)質子治療創(chuàng)造一個無金屬的定位及治療通道。術后CT和MRI顯示腫瘤完全切除。病理證實為典型脊索瘤。在術后恢復中，患者吞咽功能好轉和頸部疼痛緩解。8周后，他接受了質子治療。

　　▼將根釘彎曲以便于后續(xù)質子治療

　　▼術后MRI顯示腫瘤完全切除，且腦干解壓

　　A和B:術前CT掃描顯示顱頸交接區(qū)脊索瘤，侵犯斜坡-枕髁并呈溶骨性損害。C:術前MR顯示腫瘤較大延伸，并浸潤長入硬膜內的腦實質。D:術后CT顯示PMMA枕髁重建穩(wěn)定良好。E:術后三維CT顯示C0-C3-C4-C5枕頸融合穩(wěn)定，與根釘彎曲有利于PBRT治療。F:術后MR顯示全切腫瘤和腦干延髓占位壓迫得到解除。

　　福洛里希教授手術案例解析

　　顱頸交界區(qū)脊索瘤的手術治療策略顱頸交界區(qū)脊索瘤仍然是一個手術挑戰(zhàn)。脊索瘤共識和以前關于顱頸交界區(qū)脊索瘤的報道指出，只要可能保留神經(jīng)功能和生活質量，全切腫瘤應該是手術的目標。考慮到其少見性和復雜性，顱頸交界區(qū)脊索瘤應在手術前與多學科團隊討論，包括專門的神經(jīng)外科醫(yī)生和放射治療師，以確定較佳治療策略。

　　在過去的20多年里，在顱頸交界、斜坡、蝶鞍等位置，經(jīng)鼻入路變得流行，對于脊索瘤來說，很有意義。這是因為中線的關系，經(jīng)鼻手術入路這可能是到達顱頸交界處的斜坡的較好方法，所以這是治療這些患者重要的一個工具。

福洛里希教授神經(jīng)內鏡“筷子手術”演示

　　自Frazier和Spiller于1922年成功切除顱頸交界區(qū)腫瘤以來,雖然許多學者對處理此區(qū)域病灶的入路進行了諸多探索,如經(jīng)口入路,可直接暴露顱頸交界區(qū)腹側,但術后存在腦脊液漏、感染等并發(fā)癥,且對于腫瘤主體位于外側時存在暴露不良、切除不全等缺點。

　　近期較流行的擴大經(jīng)鼻入路與傳統(tǒng)開顱手術不同的是，經(jīng)鼻手術是將內窺鏡和手術刀從鼻腔進入，進行腫瘤的切除手術，其成功率高，手術時間短，，住院時間短等優(yōu)勢是明顯的。

　　然而，在以下情況下，顱頸交界區(qū)腫瘤的神經(jīng)內鏡經(jīng)鼻入路更具挑戰(zhàn)性，并且具有更高的并發(fā)癥風險:

　　1)腫瘤侵犯到頸靜脈孔和后組顱神經(jīng)；

　　2)腫瘤向下擴展到齒狀突尾側

　　3)腫瘤硬膜內侵犯血管和顱神經(jīng)包裹

　　4)腫瘤累及椎動脈硬膜外段

　　5)腫瘤顱頸不穩(wěn)定。

　　腦脊液泄漏的風險也隨著硬腦膜缺損的大小而增加。事實上，當脊索瘤向頸靜脈孔和后組顱神經(jīng)外側或向椎動脈后外側延伸時，通常優(yōu)選前外側和后外側入路或多種手術策略。

　　前外側入路允許外科醫(yī)生在早期控制椎動脈的情況下進入位于前方的顱頸交界區(qū)，并且無需腦干操作即可到達下斜坡。相反，限制是難以到達中/上斜坡，對側和對側椎動脈，以及無法在同一階段進行雙側枕頸融合。然而，使用內鏡也可以將手術通道擴展到中上部斜坡。

　　與前外側入路相比，遠外側經(jīng)髁入路需要較少的軟組織剝離，不需要操作頸大血管和控制脊髓副神經(jīng)，因此是全部神經(jīng)外科醫(yī)生熟悉的更簡單的手術。它還可進入雙側后伸椎體周圍的V3-V4節(jié)段、頸椎后關節(jié)和后椎板。相反，進入上斜坡和中斜坡仍然是一個主要的限制。

圖：Bertalanffy和其導師Seeger（1991）提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路

　　內鏡輔助下遠外側經(jīng)髁入路治療顱頸交界區(qū)脊索瘤的優(yōu)勢

　　考慮到每種方法的優(yōu)缺點，因此福洛里希教授采用整合顯微鏡和內窺鏡輔助技術到經(jīng)典遠外側經(jīng)髁入路中的策略，旨在打破僵局。利用脊索瘤形成的硬膜外通道，磨除枕骨髁成為“鎖孔”效應，通過該鎖孔切除同側、前側和對側腫瘤。

　　如前所述，根據(jù)腫瘤累及枕骨髁的情況選擇入路的一側。在雙側腫瘤浸潤侵犯的情況下，需對較受累的枕骨髁、主外側擴展和較受累的椎動脈術前影像學進行綜合評估。此后，當顯微鏡視野不足時，引入角度內鏡以提供增加的放大倍率和旋轉可視化，從而可以暴露死角，檢測小腫瘤殘余，并切除硬膜內部分。然而，對于C2水平以下腫瘤侵犯，神經(jīng)內鏡輔助顯微鏡經(jīng)遠外側經(jīng)髁入路手術，有時需要與前外側入路結合。對于腫瘤向上延伸并侵犯上斜坡和蝶竇的疑難病例，內鏡輔助下遠外側經(jīng)髁入路有時需要與經(jīng)鼻入路神經(jīng)內鏡聯(lián)合手術完成。

　　在顱底手術中，多數(shù)病例都適合"雙鏡聯(lián)合"。正如福洛里希教授一開始所說的，顱底手術的往往需是到達顱底深部區(qū)域。為此，有兩種選擇，一種是可以創(chuàng)建一個大的手術通道，但是這些大的手術通道對患者來說并無益處，因為暴露了更多的結構，使之面臨風險。另外的方法就是嘗試縮小入路通道的范圍，但為了在內部仍然擁有良好的視野，內窺鏡便是增強手術視野一大利器。所以在我所做的多數(shù)手術病例中，手術一開始就準備好了內窺鏡，可以用來觀察拐角處，那些開顱手術中不能直接暴露的結構。

　　因此對顱底手術來說，"雙鏡聯(lián)合"是組合。在很深的區(qū)域操作時，內窺鏡是顱底手術中必備的工具。內窺鏡的用途是讓深部的結構可視化并且進行操作，并且操作過程中不會損害從手術入口到病灶之間的解剖結構，所以需要使用內窺鏡。

　　結論

　　Froelich教授該例較大脊索瘤獲的全切疑難手術卻成功的“筷子技術”神經(jīng)內鏡聯(lián)合顯微鏡技術，表明顯微外科手術和內鏡"雙鏡聯(lián)合"使外科醫(yī)生能夠暴露和切除大型顱頸交界區(qū)脊索瘤，從而降低了分期手術的需要。角度內鏡是關鍵，因他可提供腫瘤的全景視圖，從C2到上斜坡和對側，中線入路也允許可以順利處理雙側后伸的腫瘤和椎動脈。在有明顯顱頸不穩(wěn)定的病例中，俯臥位允許在同一手術過程中進行枕頸融合。‘

　　參考資料：Endoscope-assisted far-lateral transcondylar approach for craniocervical junction chordomas:a retrospective case series and cadaveric dissection.（J Neurosurg 135:1335–1346,2021）　　

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• 更新時間：2024-12-13 17:06:41

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