室管膜瘤能治愈嗎？2歲兒童二級(jí)室管膜瘤惡性轉(zhuǎn)化1例

發(fā)布時(shí)間：2020-08-13 13:38:13 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

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　　腦腫瘤是僅次于血液系統(tǒng)疾病的兒童惡性腫瘤的二大常見(jiàn)原因。室管膜瘤是相對(duì)少見(jiàn)的神經(jīng)上皮腫瘤，占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的3-7%。室管膜瘤的發(fā)病率在兒童中更為常見(jiàn)，50%發(fā)生在小于5歲的兒童中。幕下室管膜瘤在嬰兒和兒童中更常見(jiàn)，而幕上室管膜瘤在成人中更常見(jiàn)。室管膜腫瘤與心室系統(tǒng)和中央管密切相關(guān)。它們可以在硬膜外的骶骨區(qū)域和大腦半球的蛛網(wǎng)膜下腔觀察到。幕下室管膜瘤常見(jiàn)的位置在四腦室內(nèi)。

　　顱內(nèi)室管膜瘤的臨床癥狀和體征取決于腫瘤的位置、大小和患者的年齡。室管膜瘤在出現(xiàn)時(shí)可能很大，因?yàn)樗鼈兩L(zhǎng)緩慢。后顱窩室管膜瘤的癥狀與四腦室梗阻引起的腦積水引起的顱內(nèi)壓升高有關(guān)。惡心、頭痛和嘔吐是癥狀。共濟(jì)失調(diào)、頭暈、偏癱和視覺(jué)障礙可能會(huì)增加臨床癥狀。

　　下文分析一則二級(jí)室管膜瘤惡性轉(zhuǎn)化的案例。

　　案例報(bào)告：

　　一名1歲男孩出現(xiàn)視覺(jué)障礙。他的意識(shí)正常，對(duì)疼痛的刺激他會(huì)哭。他有方向感，跟著五顏六色的物體走。他的眼睛是自發(fā)地睜開(kāi)的；然而，他的左眼注視的是內(nèi)側(cè)和外側(cè)，左眼的注視范圍僅限于上、外側(cè)。他沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙。頭部和頸部活動(dòng)正常。磁共振造影發(fā)現(xiàn)一個(gè)位于正中及右小腦區(qū)的幕下腦瘤。腫瘤通過(guò)枕下開(kāi)顱手術(shù)完全切除。手術(shù)后，出現(xiàn)腦積水，并插入腦室腹腔分流術(shù)。病理診斷為Ⅱ級(jí)室管膜瘤。在接下來(lái)的幾個(gè)月里，復(fù)查MRI沒(méi)有復(fù)發(fā)（圖1）。

二級(jí)室管膜瘤

　　圖1 軸向初始磁共振成像顯示后顱窩腫塊填充在四腦室（A）和不均勻的輕微對(duì)比增強(qiáng)（B）。嚴(yán)重的腦積水可以看到顳角充盈繼發(fā)于四腦室阻塞。術(shù)后軸位（C）和冠狀位對(duì)比圖像（D）顯示腫塊完全切除，四腦室開(kāi)放，顳角松弛。在軸位圖像上可以看到皮下分流閥。

　　12個(gè)月后，患者在兒科急診室出現(xiàn)嘔吐和視覺(jué)障礙。他沒(méi)有神經(jīng)缺陷。一個(gè)新的對(duì)比磁共振成像顯示腫瘤復(fù)發(fā)在同一位置。病人被送往神經(jīng)外科，并進(jìn)行再次手術(shù)。在二次手術(shù)中，腫瘤很難用Cavitron超聲外科吸引器進(jìn)行抽吸，然而部分腫瘤附著在腦干和下顱神經(jīng)上。只能實(shí)現(xiàn)次全切除(圖2)。然而，手術(shù)標(biāo)本顯示惡性腫瘤升級(jí)。復(fù)發(fā)腫瘤表現(xiàn)為間變性特征，如核多形性和壞死伴假陽(yáng)性(圖3)。

圖2，對(duì)比后軸位(甲)和冠狀位(乙)圖像顯示腫塊病變?cè)偕?，并有?qiáng)對(duì)比攝取?？梢钥吹剿哪X室和腦干受壓并附著在小腦幕上。

圖3 一次手術(shù)后對(duì)病例的病理檢查。(A)中度細(xì)胞瘤，由單形細(xì)胞組成，核圓形到卵圓形，內(nèi)含“鹽和胡椒”型染色質(zhì)。放射狀排列的室管膜細(xì)胞突向血管壁方向變薄，在血管周?chē)纬梢粋€(gè)脫細(xì)胞區(qū)，稱為“血管周?chē)偌t細(xì)胞”，這是室管膜瘤的重要組織學(xué)特征(蘇木精和伊紅蛋白[H&E] * 100)。二次手術(shù)后(B)大量?jī)?nèi)皮細(xì)胞增生、微血管增生、細(xì)胞核嗜鉻過(guò)多的細(xì)胞增生、多形性、大量核分裂和假髓樣壞死，病變各處可見(jiàn)間變性室管膜瘤(H&E * 200)。此外(C)壞死區(qū)周?chē)梢?jiàn)凝固性壞死灶、核偽壁化，腫瘤細(xì)胞向活區(qū)靠近，強(qiáng)調(diào)間變性(H&E x 200)。Ki-67免疫標(biāo)記指數(shù)是顱內(nèi)室管膜瘤患者預(yù)后的獨(dú)自預(yù)后因子和準(zhǔn)確評(píng)估因子(D)。該指數(shù)在一開(kāi)始手術(shù)中為10%，在本例中增加到35% (Ki-67×200)。

　　案例討論：室管膜瘤預(yù)后影響因素有哪些？

　　Bailey和Cushing在1926年一開(kāi)始腦瘤分類(lèi)中承認(rèn)室管膜瘤是一個(gè)獨(dú)自的實(shí)體。變體隨后被建立。國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）較近的分類(lèi)鑒定了室管膜腫瘤的四種變體，以及三種級(jí)別的腫瘤惡性腫瘤。這些四種變異體為粘液乳頭狀室管膜瘤、室管膜下瘤、單核細(xì)胞室管膜瘤和透明細(xì)胞室管膜瘤。

　　粘液性乳頭狀室管膜瘤和室管膜瘤是生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，分類(lèi)為一級(jí)。兩種病變都是容易識(shí)別的病變；因此，評(píng)分是沒(méi)有爭(zhēng)議的。根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織的較新分類(lèi)，三級(jí)室管膜瘤“細(xì)胞增多，有絲分裂活躍，常伴有微血管增生和假性壞死。”二級(jí)與缺乏這些惡性特征的室管膜瘤有關(guān)。組織學(xué)分級(jí)是兒童室管膜瘤重要的預(yù)后因素。高級(jí)別變異既有局部侵襲性，也可能顯示蛛網(wǎng)膜下腔播散。Merchant等人總結(jié)了50例患者的組織學(xué)特征和結(jié)果。他們的結(jié)果顯示，臨床結(jié)果差與組織病理學(xué)分級(jí)平行。

　　顱內(nèi)室管膜瘤患兒預(yù)后如何？

　　顱內(nèi)室管膜瘤患兒的預(yù)后在過(guò)去幾年中有了好轉(zhuǎn)。否則，他們的預(yù)后并不比其他小兒腦腫瘤好。在嬰兒中，他們的結(jié)果通常較差。較近的報(bào)告顯示，顱內(nèi)室管膜瘤患兒的5年總生存率不超過(guò)40%至65%。兒童腫瘤學(xué)小組的研究結(jié)果表明，經(jīng)常報(bào)告的嬰兒存活率低很可能與幕下腫瘤發(fā)生率高、完全切除率低和放射治療延遲有關(guān)。

　　手術(shù)切除程度是兒童室管膜瘤預(yù)后重要因素

　　手術(shù)切除的范圍似乎是影響顱內(nèi)室管膜瘤患兒預(yù)后的另一個(gè)重要因素。完全切除的患者，5年生存率為67-80%；5年無(wú)進(jìn)展生存率為51-75%。

　　幕下室管膜瘤常見(jiàn)的位置在四腦室。根據(jù)腫瘤在頸部的范圍，所選擇的手術(shù)入路可以是枕下開(kāi)顱術(shù)，伴或不伴C1椎板切除術(shù)。手術(shù)切除似乎是較重要的預(yù)后因素；因此，應(yīng)盡較大努力進(jìn)行全切除或近全切除。然而，當(dāng)室管膜瘤位于腦干時(shí)，大大增加了手術(shù)切除的難度。上述2歲兒童二次手術(shù)時(shí)因部分腫瘤附著腦干而無(wú)法進(jìn)行全切。但是對(duì)于一些神經(jīng)外科國(guó)際教授而言，腦干位置早已不是手術(shù)禁區(qū)。腦干手術(shù)領(lǐng)域的國(guó)際專(zhuān)家巴特朗菲教授在腦干手術(shù)領(lǐng)域擁有很多成功的經(jīng)典案例，每年像這樣的高難度手術(shù)，他一年可成功完成400臺(tái)以上。以下就是一則巴特朗菲教授腦干手術(shù)案例。

圖示：腦干（延髓段）腫瘤肉眼下全切，歷時(shí)約4小時(shí)，手術(shù)順利。術(shù)后住兒童ICU 5天，術(shù)后一天患者清醒，咽反射差，肢體功能正常。術(shù)后一天拔除氣管插管后，患者因聲門(mén)水腫，再次插管，至術(shù)后三再拔除氣管插管，術(shù)后2周遷至普通病房，開(kāi)始康復(fù)鍛煉，術(shù)后22天出院，出院時(shí)神志、吞咽明顯好轉(zhuǎn)，肌力好轉(zhuǎn)。

　　研究表明，接受放射治療的室管膜瘤患者比未接受放射治療的患者有更好的預(yù)后。然而，對(duì)于患有顱內(nèi)室管膜瘤的兒童，目前尚無(wú)較佳治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。具有可接受的神經(jīng)病學(xué)結(jié)果的全/近全手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后放射治療是目前的治療方式。在治療3歲以下的兒童時(shí)，立即進(jìn)行術(shù)后放療并不被廣泛接受。較佳輻射劑量仍有爭(zhēng)議。較近的報(bào)告局部場(chǎng)放射療法。立體定向放射外科已經(jīng)在一些機(jī)構(gòu)中用于治療復(fù)發(fā)或殘留的顱內(nèi)腫瘤。一些報(bào)道稱輔助化療不影響間變性室管膜瘤患者的生存。

　　總之，兒童的室管膜瘤很難控制，手術(shù)切除仍然是主要的治療方法。盡管進(jìn)行了多方位切除，腫瘤可能會(huì)再次生長(zhǎng)，二次手術(shù)可能是必要的。二級(jí)室管膜瘤也可能轉(zhuǎn)變?yōu)槿?jí)間變性室管膜瘤。對(duì)于間變性變異體，顱內(nèi)室管膜瘤的正確分級(jí)可能是困難的，因?yàn)殚g變性的共同標(biāo)準(zhǔn)并不完全可靠。嬰幼兒室管膜瘤的預(yù)后比大齡兒童差。還需要開(kāi)發(fā)新的放射治療技術(shù)和化療藥物。3歲以下兒童的二級(jí)級(jí)室管膜瘤不建議進(jìn)行術(shù)后放療。一開(kāi)始手術(shù)應(yīng)嘗試全腫瘤切除。