兒童室管膜瘤包括具有不同(epi)遺傳學(xué)、年齡分布和定位以及不同預(yù)后的生物學(xué)上不同的腫瘤實(shí)體。關(guān)于這些生物學(xué)定義的實(shí)體中的風(fēng)險(xiǎn)分層，組織病理學(xué)特征似乎仍然是相關(guān)的。治療的主要方法是盡可能進(jìn)行全切(GTR)，通過術(shù)中監(jiān)測(cè)和神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)，然后進(jìn)行輔助放射治療。然而，越來越多的證據(jù)表明，一些室管膜腫瘤可能僅通過手術(shù)治愈，而另一些則在輔助治療后復(fù)發(fā)。

迄今為止，化療的作用還不清楚。目前的治療對(duì)大多數(shù)室管膜瘤患者來說達(dá)到了合理的存活率。下一個(gè)挑戰(zhàn)是超越較初的腫瘤控制，使用風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)療法來降低低風(fēng)險(xiǎn)患者的繼發(fā)性效應(yīng)和治療誘導(dǎo)的發(fā)病率，并加強(qiáng)對(duì)患者的治療。隨著特定改變的識(shí)別，靶向治療可能是未來個(gè)體化治療模式的一種選擇。

　　室管膜瘤是兒童三大常見的惡性顱內(nèi)腫瘤。小兒室管膜瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全部部位；較常見的位置是后顱窩，其次是幕上，而脊柱腫瘤相當(dāng)少見。據(jù)報(bào)道，男性總體略占優(yōu)勢(shì)?；谄浣M織學(xué)上的相似性，全部部位的室管膜瘤在歷史上被認(rèn)為是一個(gè)實(shí)體，但被賦予不同的腫瘤分級(jí)。假設(shè)間變的組織病理學(xué)指標(biāo)，即有絲分裂活性、血管增生和壞死，是獨(dú)自于患者年齡和腫瘤位置的結(jié)果的充分評(píng)估因子，世衛(wèi)組織分級(jí)用于風(fēng)險(xiǎn)分層，因此用于治療決策。然而，風(fēng)險(xiǎn)分層分級(jí)的效用仍然存在爭(zhēng)議，特別是由于觀察者之間的差異而缺乏可重復(fù)性。

　　然而，到目前為止，組織學(xué)診斷仍然是重要的，因?yàn)樗梢粤⒓催M(jìn)行，幾乎無處不在。然而，對(duì)室管膜瘤的遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了生物學(xué)上不同的亞型，提示了更充分的風(fēng)險(xiǎn)分層方法。

　　Taylor等人能夠證明中樞神經(jīng)系統(tǒng)中不同位置的腫瘤代表不同的腫瘤實(shí)體，其來源于放射狀膠質(zhì)細(xì)胞的空間受限的祖細(xì)胞群，表明空間異質(zhì)性可能與不同的腫瘤生物學(xué)有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)表明，盡管它們的組織病理學(xué)相似，但不同部位的腫瘤構(gòu)成了遺傳和生物學(xué)上不同的疾病。Pajtler等人提出了室管膜瘤的表觀遺傳學(xué)分類，將幕上、幕下和脊髓室管膜瘤分為三個(gè)不同的、部分年齡相關(guān)且預(yù)后相關(guān)的組:脊髓室管膜瘤(SP-SE)、脊髓粘液乳頭狀室管膜瘤(SP-MPE)、脊髓室管膜瘤(SP-EPN)、后顱窩室管膜瘤(PF-SE)、后顱窩室管膜瘤-A(PF-EPN-A)、后顱窩室管膜瘤-B(PF-EPN-B)、幕上。

　　兒童與成人室管膜瘤的區(qū)別

　　大約30%的室管膜瘤發(fā)生在兒童和青少年患者身上。由于兒童室管膜瘤和成人室管膜瘤有一些不同之處，因此有必要采取不同的治療方法。在臨床參數(shù)方面，兒童常發(fā)生顱內(nèi)腫瘤，而與成人相比，脊柱腫瘤相當(dāng)少見，脊柱腫瘤是較常見的表現(xiàn)部位。在組織學(xué)分類上，間變性室管膜瘤多見于兒童患者，而黏液乳頭狀室管膜瘤多見于成人人群;室管膜下瘤在兒童時(shí)期較為少見，因此本文不再討論。

　　在治療方面，完全切除和放療在兒童患者中應(yīng)用頻率較高;然而，一些偏差可能是由于大多數(shù)室管膜瘤的對(duì)照研究只包括兒科患者。

　　在遺傳差異方面，與多倍體的老年患者相比，后顱窩腫瘤的嬰兒似乎更常見的具有平衡的遺傳譜。此外，染色體1q的增加似乎只在兒童人群中稍微頻繁一些，而PF-EPN-A似乎僅僅是兒童人群所。rela融合和CDKN2A缺失可在兒童和成人患者中檢測(cè)到;但是，到目前為止，還沒有詳細(xì)分析頻率的差異。

　　后顱窩室管膜瘤

　　小兒室管膜瘤通常位于后顱窩。除了區(qū)分經(jīng)典型(世衛(wèi)組織II級(jí))和間變性室管膜瘤(世衛(wèi)組織III級(jí))的組織學(xué)分級(jí)外，中線和側(cè)向腫瘤定位和預(yù)后之間也有關(guān)聯(lián)。

　　在MRI上，后顱窩室管膜瘤可能表現(xiàn)為均勻且邊界清楚的腫瘤，伴有出血和可能的鈣化點(diǎn)，由于壞死和囊腫形成而顯示不同的增強(qiáng)。腫瘤可能位于四腦室內(nèi)，可能通過Luschka孔或馬讓迪孔向外側(cè)擴(kuò)張。

　　GTR是結(jié)果的較強(qiáng)評(píng)估者，發(fā)生在四腦室底部和側(cè)面的腫瘤比發(fā)生在頂部的腫瘤預(yù)后更差。一種解釋是實(shí)現(xiàn)沒有術(shù)后缺陷的GTR更加困難，在前一組。另一種解釋可能是該位置與不同的(外)遺傳驅(qū)動(dòng)的生長(zhǎng)模式相關(guān)聯(lián)。

　　基因組拷貝數(shù)譜的分析揭示了具有不同預(yù)后影響的不同細(xì)胞遺傳學(xué)模式。顯示部分染色體改變(結(jié)構(gòu)改變)的腫瘤預(yù)后較差，是那些1號(hào)染色體q臂增加的腫瘤。具有平衡遺傳特征且無任何染色體改變的腫瘤預(yù)后稍好，且主要發(fā)生在年幼的兒童中。相比之下，在老年患者和成人腫瘤(主要是脊柱腫瘤)中發(fā)現(xiàn)了全染色體改變(數(shù)字遺傳圖譜),并與更好的預(yù)后相關(guān)。

　　表觀遺傳學(xué)上，后顱窩室管膜瘤可分為兩個(gè)明確的組，這將在以下段落中詳細(xì)討論。

　　PF-A室管膜瘤

　　PF-A室管膜瘤主要發(fā)生在年齡較小的兒童，在青春期發(fā)病率下降，在成年期幾乎沒有。男性占優(yōu)勢(shì)，男性與較差的預(yù)后相關(guān)。PF-A腫瘤顯示了一個(gè)占優(yōu)勢(shì)的平衡的遺傳特征，沒有頻繁的復(fù)發(fā)性體細(xì)胞突變，但是17–25%的患者可能會(huì)注意到1號(hào)染色體長(zhǎng)臂的增加。然而，在18個(gè)月以下的嬰兒中，可能不存在染色體畸變。此外，CpG島超甲基化(與PF-B腫瘤相比)存在于PF-A腫瘤中，由過量表達(dá)EZHIP（CXorf67；Zeste控制蛋白的增強(qiáng)劑)。通過結(jié)合EZH2，EZHIP沉默多梳控制復(fù)合物2的靶標(biāo)，該復(fù)合物通過H3K27的三甲基化控制分化基因的表達(dá)。事實(shí)上，H3K27me3表達(dá)減少或缺失是PF-A室管膜瘤的特征。H3K27的三甲基化缺失可以通過免疫組織化學(xué)進(jìn)行評(píng)估，這提供了一種經(jīng)濟(jì)合適且易于使用的工具來表征后顱窩室管膜瘤。較終，DNA甲基化分析揭示了后顱窩室管膜瘤進(jìn)一步的可能分類。Pajtler等人將PF-A室管膜瘤細(xì)分為2個(gè)主要亞組和9個(gè)表觀遺傳學(xué)定義的亞組，以H3K27M突變的不同頻率、染色體1q的獲得以及CXorf67或OTX2表達(dá)水平為特征。

　　PF-B室管膜瘤

　　與PF-A相比，PF-B腫瘤更常見于年齡較大的兒童和成人患者，并經(jīng)常表現(xiàn)出相對(duì)低甲基化的基因組和多倍體染色體特征，獲得完整的染色體，保留H3K27me3，女性略占優(yōu)勢(shì)。Cavalli等人能夠識(shí)別出五種不同的表觀遺傳學(xué)定義的PF-B亞組，不同于室管膜瘤、PF-A和脊髓室管膜瘤。這些腫瘤相對(duì)良好的預(yù)后構(gòu)成了減少這些腫瘤手術(shù)后輔助治療的基本原理，避免了放療的長(zhǎng)期后遺癥。

　　INC德國巴特朗菲教授國內(nèi)示范教學(xué)手術(shù)全記錄之后顱窩室管膜瘤

　　四歲的樂樂兩年前確診后顱窩室管膜瘤，活檢術(shù)后病理證實(shí):室管膜瘤(伴灶性間變)，WHO 3級(jí)。國內(nèi)行開顱手術(shù)后一年復(fù)發(fā)，想到年幼的孩子即將遭受腦腫瘤的再次折磨，樂樂父母心痛不已，決心要找到技術(shù)高超的主刀醫(yī)生為樂樂行二次開顱手術(shù)，多方查詢后了解到國際顱底手術(shù)教授，INC德國巴特朗菲教授即將來華進(jìn)行示范手術(shù)交流活動(dòng)，于是爭(zhēng)取到了手術(shù)名額。

　　準(zhǔn)備工作就緒，很快，樂樂入住了INC合作的國內(nèi)三甲醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，等待INC德國巴特朗菲教授為其主刀手術(shù)。

　　考慮到后顱窩復(fù)雜的解剖位置和重要的生理功能，為盡可能地不損害樂樂正常的神經(jīng)功能，INC德國巴特朗菲教授同國內(nèi)相關(guān)輔助配合的主任一起，深入討論分析他的病情并確立了詳細(xì)的手術(shù)方案。

　　手術(shù)時(shí)間：2021年5月

　　主刀醫(yī)生：INC德國巴特朗菲教授

　　手術(shù)團(tuán)隊(duì)：蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)

　　手術(shù)情況：由于樂樂已經(jīng)做過一次手術(shù)，手術(shù)后復(fù)發(fā)的室管膜瘤往往與周圍結(jié)構(gòu)黏連復(fù)雜、手術(shù)難度更大。巴教授在國內(nèi)主任的配合以及相關(guān)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等高科技設(shè)備的輔助下，于狹窄的后顱窩之內(nèi)剝離腫瘤，手術(shù)手法細(xì)致溫柔，較終樂樂的腫瘤被順利全切，手術(shù)全程時(shí)間僅4小時(shí)25分。

　　巴教授手術(shù)過程：

　　巴教授親自為樂樂固定頭架，行乙狀竇后入路，耳后弧形切口，長(zhǎng)約8cm，患兒取右側(cè)3/4臥位。暴露腫瘤后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)延伸至枕骨大孔水平,并嵌入腦干前內(nèi)側(cè)間隙,三叉神經(jīng)被向上方推擠,面神經(jīng)被腫瘤包繞,后組顱神經(jīng)被向下方推擠，手術(shù)異常復(fù)雜。

　　巴教授小心分離腫瘤和顱神經(jīng),分塊切除腫瘤,逐步減瘤,較后處理與腦干、小腦前內(nèi)側(cè)面以及面神經(jīng)粘連腫瘤,較終顯微鏡下完整切除腫瘤,顱神經(jīng)和小腦后下動(dòng)脈保留完好。

INC巴特朗菲教授為樂樂手術(shù)中

　　術(shù)后樂樂自主呼吸恢復(fù),送SICU觀察一晚上。麻醉復(fù)蘇后查體無神經(jīng)功能缺損，當(dāng)天就拔除氣管插管，術(shù)后2天即轉(zhuǎn)出了ICU，無術(shù)后感染或并發(fā)癥，無需其他輔助治療。一開始手術(shù)前就已出現(xiàn)的面癱隨著康復(fù)有所緩解。

巴教授術(shù)前術(shù)后片子對(duì)比：腫瘤全切（紅色術(shù)前，綠色術(shù)后）

　　術(shù)后3天，巴教授進(jìn)行一開始查房，樂樂意識(shí)清醒，媽媽看到孩子恢復(fù)得這么好，如釋重負(fù)，臉上一直掛著笑容，全部的努力都是值得的。

　　術(shù)后一個(gè)月內(nèi)便開始放療：這一次手術(shù)后，樂樂父母再次為孩子做了基因檢測(cè)，結(jié)果提示：放化療或有好的療效。結(jié)合教授的建議和基因檢測(cè)的結(jié)果，樂樂父母選擇了術(shù)后進(jìn)行及時(shí)放療。“即使放療期間也沒有任何不適，血常規(guī)也正常，醫(yī)生說我們是他見過二個(gè)沒有不適的小孩”，樂樂爸爸提到孩子的治療經(jīng)過，深感欣慰。在手術(shù)和輔助治療下，樂樂術(shù)后一年恢復(fù)良好，腫瘤也未復(fù)發(fā)！

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• 更新時(shí)間：2022-09-28 15:03:10

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