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腦動靜脈畸形的術(shù)前評估

在過去幾年中,腦動靜脈畸形(AVM)的治療和管理取得了進展。雖然外科切除仍然是選定患者較確定的治療選擇,但血管內(nèi)和放射外科技術(shù)都已被添加到可用于治療這些病變的策略中。這些
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  在過去幾年中,腦動靜脈畸形(AVM)的治療和管理取得了進展。雖然外科切除仍然是選定患者較確定的治療選擇,但血管內(nèi)和放射外科技術(shù)都已被添加到可用于治療這些病變的策略中。這些治療方式可以單獨使用,也可以多種方式聯(lián)合使用。那么對于腦動靜脈畸形的手術(shù)治療術(shù)前如何評估呢?

腦血管瘤

  治療前評估

  無創(chuàng)技術(shù)

  腦動靜脈畸形可以通過多種診斷方式進行可視化,包括計算機斷層掃描、計算機斷層掃描血管造影術(shù)、磁共振成像和磁共振血管造影術(shù)。非對比CT掃描靈敏度低,但能評估急性出血。在非對比掃描中經(jīng)??梢钥吹矫黠@的引流靜脈。CTA提供了AVM內(nèi)重要的血管細節(jié),包括供血動脈的擴張、充血的皮質(zhì)靜脈或相關(guān)動脈瘤的存在。然而,它提供了較低的周圍腦結(jié)構(gòu)的定義,磁共振成像和磁共振血管成像可以更好地顯示。核磁共振成像通過T1和T2成像顯示血流空洞來表征動靜脈畸形,偶爾有含鐵血黃素沉積提示先前有出血。在動靜脈畸形的術(shù)前評估中,為了了解大腦與血管畸形的解剖和功能關(guān)系,還使用了其他的方法。

  功能磁共振成像

  功能性磁共振成像量化了功能性皮質(zhì)刺激后血流和容量增加引起的氧合血紅蛋白濃度的局部增加。這些圖像使臨床醫(yī)生能夠認識到動靜脈畸形與有功能的大腦結(jié)構(gòu)的關(guān)系,以及闡明繼發(fā)于AVM的皮質(zhì)重組。這一信息可能有助于術(shù)前計劃和患者咨詢,因為在某種程度上,它可以評估患者治療后缺陷的發(fā)展。

  擴散張量成像

  擴散張量成像是一項正在發(fā)展的技術(shù),它能夠在體內(nèi)顯示多個白質(zhì)束及其與AVM的關(guān)系。使用這些信息有助于將治療風(fēng)險降至較低,并為患者確定較佳治療方式。

  入侵技術(shù)

  激發(fā)注射測試(瓦達測驗)

  在AVM栓塞之前,國際反興奮劑機構(gòu)可以對選擇性供血血管進行檢測。已經(jīng)在病變內(nèi)或遠離病變的血管上進行了戊巴比妥鈉或異丙酚注射。這種藥理學(xué)試驗有助于評估阻塞飼養(yǎng)血管的效果。由于半衰期短,它們的影響迅速消失。這種評估有助于防止栓塞蒂可能導(dǎo)致局部神經(jīng)功能缺損。這種術(shù)前功能評估在不能進行選擇性鼻內(nèi)微導(dǎo)管置入時是有幫助的,并且擔心鄰近正常腦的血管可能受損。

  血管造影術(shù)

  血管造影仍然是定義AVM動脈和靜脈解剖的金標準。血管構(gòu)筑的這種分析有助于評估出血的風(fēng)險和選擇AVM的較佳治療方法。AVM的血管造影特征包括主要動脈供血者的識別、AVM的大小、病灶的形狀(致密型與彌漫型,沒有清晰的邊界將病灶與鄰近的大腦分開)、引流模式(皮質(zhì)靜脈的淺引流、通過深靜脈系統(tǒng)的深引流或鄰近硬腦膜竇)和流出特征(存在狹窄或竇血栓形成的限制)。動靜脈畸形的解剖特征,如深靜脈位置、深靜脈引流模式、單根引流靜脈的存在、靜脈狹窄、功能定位和小直徑,都與出血或神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險增加有關(guān)。

  血管造影術(shù)有助于闡明相關(guān)動脈瘤的存在。這些動脈瘤按以下分類它們的位置(即供血動脈、鼻內(nèi)動脈、威利斯環(huán)或靜脈)。大約7%到41%的動靜脈畸形患者存在相關(guān)動脈瘤。評估伴有動脈瘤的動靜脈畸形出血風(fēng)險的研究顯示了相互矛盾的結(jié)果。哥倫比亞研究小組2007年的一項研究描述了前瞻性收集的出血風(fēng)險因素,這些因素僅限于較初AVM診斷和開始治療之間的時期,計算了622名患者的年出血率。在該組的模型中,相關(guān)的鼻內(nèi)或供血動脈瘤的存在對出血率沒有影響。然而,其他研究已經(jīng)將顱內(nèi)動脈瘤列為動靜脈畸形出血的重要危險因素,動脈瘤的增大與出血風(fēng)險的增加有關(guān)。這些動脈瘤暴露在與AVM動脈成分相同的腔內(nèi)壓力下。因此,AVM栓塞后的任何壓力變化都可能導(dǎo)致相關(guān)動脈瘤破裂。因此,供應(yīng)鼻內(nèi)動脈瘤的血管應(yīng)及早識別和治療,以降低出血風(fēng)險。

  血管造影術(shù)進一步評估假性動脈瘤(假性動脈瘤)的存在,假性動脈瘤可能在先前破裂的動靜脈畸形中形成。這些不規(guī)則形狀的腔具有異常結(jié)構(gòu)的血管壁,并且由于固有的弱點,通常位于動脈和靜脈接觸的點。以前的AVM破裂是未來出血的獨自評估因素,認識到出血后假性動脈瘤的形成有助于降低未來出血的風(fēng)險。

  血管造影評估時,有時在病灶處發(fā)現(xiàn)AVM相關(guān)動靜脈瘺。這些高流量動靜脈瘺的存在增加了術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險,包括出血。這些動靜脈瘺的血管內(nèi)治療有助于減少這種并發(fā)癥的機會。減少通過AVF的血流也有助于減少對動靜脈畸形的靜脈引流、腦靜脈、硬腦膜竇或肺循環(huán)進行不希望的栓塞的機會。

  需考慮出血后的成像時間。出血后立即進行血管造影會導(dǎo)致假陰性,繼發(fā)于血腫壓迫病灶。因此,出血后3個月進行的晚期血管造影仍然是檢測AVM的金標準。

  腦動靜脈畸形應(yīng)該選擇什么手術(shù)?

  對于AVMs,不管出血沒出血,都要采取治療。那么,腦動靜脈畸形應(yīng)該選擇什么手術(shù)好呢?對于腦動靜脈畸形目前常用的手術(shù)便是顯微外科手術(shù)了。開顱顯微外科切除術(shù)是一種常見的AVMs治療方法,其主要目的是完全治愈:順利和完全切除AVMs以消除與其潛在破裂相關(guān)的殘疾和死亡風(fēng)險。這種治療方法的步驟包括:(1)開顱獲得AVMs的充分暴露,包括其供血動脈和引流靜脈;(2)分離并孤立供血動脈:(3)圍繞畸形血管團分離相鄰腦實質(zhì)和周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu);(4)切斷引流靜脈;(5)關(guān)閉切口。

  在過去,單純的腦動靜脈畸形顯微外科手術(shù)存在多種問題,比如手術(shù)的順利性、手術(shù)視野、切除率等等。隨著近年來,各種輔助手段的應(yīng)用合適提高了AVMs手術(shù)的順利性和合適性。功能MRI和彌散張量成像示蹤技術(shù)被用來準確定位鄰近AVMs的語言皮質(zhì)功能區(qū)和關(guān)鍵白質(zhì)纖維傳導(dǎo)束,這些信息可用于好轉(zhuǎn)患者選擇和指導(dǎo)手術(shù)入路以使術(shù)后神經(jīng)功能缺損的意外降至更少。立體定向神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的運用使得切口更小、定位更精確、手術(shù)入路更合適。該技術(shù)通過術(shù)前CT或MRI獲得的基準坐標系統(tǒng)在術(shù)中進行定量空間融合,指導(dǎo)術(shù)者實時暴露和定位AVMs及其周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。如下文詳細描述的那樣,血管內(nèi)栓塞常常被用于提高開顱手術(shù)的順利性,擴大AVMs潛在間隙以便能順利手術(shù)摘除。術(shù)前栓塞的主要目的包括閉塞供血動脈(是那些在手術(shù)切除早期無法暴露的血管),減少血流或畸形血管團體積以允許更順利的手術(shù)摘除,以及處理那些血管造影高危特征,包括供血動脈和畸形血管團內(nèi)動脈瘤。術(shù)中血管造影,包括DSA、吲哚箐綠血管造影、熒光素血管造影,已被用來指導(dǎo)AVMs手術(shù)治療。術(shù)中DSA的主要目的是用來驗證畸形血管團是否被完全切除,而術(shù)中熒光素或吲哚箐綠血管造影的主要用途是顯現(xiàn)AVMs血管構(gòu)筑,包括區(qū)分供血動脈與動脈化的引流靜脈。總之,采取這些手術(shù)輔助手段可能會好轉(zhuǎn)患者選擇、減少手術(shù)并發(fā)癥并促進患者恢復(fù),盡管這些優(yōu)越性難以在臨床研究中獲得明確定論。

  腦動靜脈畸形手術(shù)治療相對于其他治療方式,顯微外科切除術(shù)的主要優(yōu)勢在于完全消除率較高、即刻消除出血風(fēng)險以及其長期穩(wěn)定性;但是也有著比較明顯的缺點,如果醫(yī)生的經(jīng)驗不夠豐富,做的手術(shù)數(shù)量并不多,可能會讓手術(shù)創(chuàng)傷大,并且有相關(guān)神經(jīng)功能缺損風(fēng)險。但是在經(jīng)驗豐富和技術(shù)高超的醫(yī)生手術(shù)下,患者創(chuàng)傷會明顯減小。目前國際上,INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團成員、美國更佳醫(yī)生Michael T.Lawton教授對腦動靜畸形手術(shù)是有研究和擅長的,擁有4400余例腦動脈瘤、800余例動靜脈畸形和1000余例海綿狀畸形患者的成功治療經(jīng)驗,經(jīng)他手術(shù)的腦動靜脈畸形一般創(chuàng)傷小,并且沒有相關(guān)的神經(jīng)功能缺損等后遺癥。并且Michael T.Lawton教授參加INC舉辦的中外神經(jīng)外科學(xué)術(shù)交流大會時,也交流了他在腦血管疾病的治療經(jīng)驗,推動了中外神經(jīng)外科的發(fā)展。

  • 所屬欄目:腦血管瘤
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  • 更新時間:2021-11-25 14:47:09

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