如何利用內(nèi)鏡切除三腦室腫瘤?

發(fā)布時間：2021-03-30 09:49:02 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

顯微外科手術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤時,我們喜歡應(yīng)用幕下經(jīng)小腦上入路。增厚的蛛網(wǎng)膜經(jīng)常覆蓋松果體區(qū),并且妨礙腫瘤的精確定位顯微外科分離增厚的蛛網(wǎng)膜顯然比內(nèi)鏡下分離要容易。對三腦室后部腫瘤來說,諸如松果體區(qū),在三、

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　　神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)適應(yīng)了神經(jīng)外科發(fā)展的需要。自20世紀80年代末期以來,在多種神經(jīng)外科疾病的治療中,內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍不斷拓寬。較初,顱內(nèi)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)主要適用于非交通性腦積水。但是,隨著使用經(jīng)驗的積累和內(nèi)鏡設(shè)備的不斷完善,目前可以使用內(nèi)鏡技術(shù)治療多種囊性或?qū)嵸|(zhì)性病變。

　　腦室內(nèi)腫瘤是內(nèi)鏡手術(shù)治療較為理想的適應(yīng)證。主要由于病變定位在充滿腦脊液的腦室腔內(nèi),為手術(shù)提供了一個清晰的視野,在此視野中,可以較好的觀察腦室內(nèi)腫瘤。腦室內(nèi)腫瘤通常會導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路的梗阻和腦室擴大,腦室的擴大為引入內(nèi)鏡裝置及內(nèi)鏡手術(shù)操作提供了足夠的空間。但腦室的膨大對于使用內(nèi)鏡技術(shù)來說并不是必備的條件。在計算機化的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的輔助下,可以高度精確的將內(nèi)鏡插入很小的孔。我們應(yīng)感謝內(nèi)鏡止血技術(shù)的進一步完善,包括雙較電凝和適宜的激光設(shè)備的進步,使具有豐富血運的腫瘤也能夠應(yīng)用內(nèi)鏡全部切除。

　　內(nèi)鏡切除三腦室腫瘤

　　三腦室腫瘤的顯露和切除均是較為困難的。文獻提到可以使用多種手術(shù)入路切除腫瘤:包括經(jīng)蝶、經(jīng)側(cè)腦室前、后部、經(jīng)肼胝體前、后部、額下、額顳入路、枕部經(jīng)小腦幕入路、幕下小腦上入路。分開穹窿柱的前部,分離丘紋靜脈，在穹窿間的中線處分開三腦室頂或經(jīng)脈絡(luò)膜下進入三腦室。手術(shù)入路取決于術(shù)者的選擇和腫瘤的定位。當在三腦室內(nèi)操作時,腦牽拉的程度應(yīng)減少到較小,避免損傷重要結(jié)構(gòu),諸如丘腦、穹窿、靜脈、下丘腦。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的引入,則不必牽拉腦組織,無框架計算機神經(jīng)導(dǎo)航輔助可以精確定位入顱點和手術(shù)路徑,沿著此路徑,內(nèi)鏡可以直線通過室間孔到達靶點,而不損傷周圍的腦組織。神經(jīng)導(dǎo)航已被證實有助于切除三室后部腫瘤。

　　起源于三室的腫瘤包括星形細胞瘤、室管膜瘤、表皮樣囊腫、膠樣囊腫、顱咽管瘤、垂體腺瘤、髓母細胞瘤和膠質(zhì)瘤。在松果體區(qū)可能發(fā)生生殖細胞瘤、非生殖細胞瘤的生殖細胞性腫瘤、松果體細胞瘤、松果體母細胞瘤和松果體囊腫。

　　患者仰臥位,頭部稍屈曲。三腦室腫瘤不考慮其定位的前后,可以通過經(jīng)皮質(zhì)、經(jīng)側(cè)腦室、經(jīng)穹窿入路抵達,這些入路是解剖標志清楚的標準腦室內(nèi)鏡入路。若腫瘤位于三腦室前部,則入顱點位于冠狀縫。腫瘤位于三腦室后部,應(yīng)靠前鉆孔,達到直通過室間孔的目的。對神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)來說,我們不使用幕下經(jīng)小腦上入路。顯微外科手術(shù)切除松果體區(qū)腫瘤時,我們喜歡應(yīng)用幕下經(jīng)小腦上入路。增厚的蛛網(wǎng)膜經(jīng)常覆蓋松果體區(qū),并且妨礙腫瘤的精確定位顯微外科分離增厚的蛛網(wǎng)膜顯然比內(nèi)鏡下分離要容易。較后,在引入內(nèi)鏡時容易損傷小腦表面橋靜脈和深部切跡靜脈,需分離、電凝這些靜脈。因此嚴格地講,在幕下小腦上入路應(yīng)用內(nèi)鏡是很不方便的,可能存在相當?shù)奈ｋU。更好的選擇是內(nèi)鏡輔助下的顯微外科人路,這也是 Perneczky所倡導(dǎo)的。

　　三腦室腫瘤的切除需要按照原來提到的原則進行。通過 Monro孔插入操作鞘時,應(yīng)注意避免損傷穹窿和鄰近的靜脈。小心傾斜位于室間孔處的內(nèi)鏡鞘特別當 Monro孔較小的時。囊性病變,首先穿刺并吸除內(nèi)容物,囊腫的塌陷可促進其與鄰近腦組織的分離。電凝腫瘤包膜血管。包膜的殘留部分緊密的粘連于腦室頂,應(yīng)電凝而不是切除,推拉可能導(dǎo)致嚴重的靜脈出血。腫瘤切除后,應(yīng)確定腦脊液循環(huán)通路通暢。首先應(yīng)檢查導(dǎo)水管入口處,確保無殘余腫瘤的阻塞。若腫瘤切除不完全或殘余腫瘤組織進行性生長,可能在不久的將來再次阻塞腦脊液通路,此時應(yīng)放入支架。對三腦室后部腫瘤來說,諸如松果體區(qū),在三、四腦室之間放置一個短的支架,將足以維持腦脊液循環(huán)。但是,若腫瘤位于三室入口處,阻塞室間孔和導(dǎo)水管,則支架應(yīng)延伸到側(cè)腦室和四腦室。單側(cè)室間孔的阻塞可通過在透明隔上造瘺來處理(透明隔造瘺)。有時放置支架和透明隔造瘺術(shù)對于保持腦脊液的循環(huán)通路是必要的。

　　在立體定向MRI或CT導(dǎo)航下進行腫瘤活檢,可以順利可靠的獲取腫瘤標本。但立體定向?qū)ξ挥谑议g孔附近腫瘤的穿刺,可導(dǎo)致穹窿和靜脈的損傷。松果體區(qū)腫瘤的立體定向活檢,有損傷大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈的危險,內(nèi)鏡活檢與立體定向活檢相比具有以下優(yōu)點:一,可以觀察病變。可以早期認識到參考坐標的變化。二，可直視下實施手術(shù)操作,因此可以較好的控制手術(shù),觀察到出血即可迅速止血。特別對于松果體區(qū)病變,我們認為內(nèi)鏡技術(shù)是比較好的活檢取材方法。盡管有大宗的病例報道立體定向活檢技術(shù)是順利和可靠的,但我們認為,畢竟這是一種盲目的取材方法,我們喜歡在內(nèi)鏡直視下進行探察和活檢。通過一個顱骨鉆孔,在導(dǎo)水管放置支架或行三腦室造痿以恢復(fù)阻塞的腦脊液通路。因此,內(nèi)鏡在獲取組織學(xué)標本的同時,也可好轉(zhuǎn)阻塞的腦脊液通路。明確組織學(xué)結(jié)果后,則可以開始進一步的治療,如顯微外科手術(shù)、放療、化療或放射外科治療。

　　總結(jié)

　　就我們目前的經(jīng)驗而言,內(nèi)鏡處理腦室內(nèi)腫瘤是合適和順利的。全部患者的梗阻性腦積水癥狀得到減輕。安放的全部支架是牢固的,未觀察到移位,完全避免了分流。只有2例患者需放棄使用內(nèi)鏡技術(shù),而采用顯微外科技術(shù)。除了1例丘腦腫瘤外,全部的腫瘤均進行了病理學(xué)診斷。

　　與顯微外科技術(shù)相比,神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)可以取得同樣的效果,甚至某些方面具有其獨特的優(yōu)勢,使得顯微外科技術(shù)的適用范圍相應(yīng)減少。內(nèi)鏡技術(shù)適于完全切除囊性或?qū)嵭缘哪X室內(nèi)腫瘤。內(nèi)鏡手術(shù)可避免開顱,對腦組織的牽拉程度達較小。另外一個優(yōu)點是可以迅速、直接的接近病變。將內(nèi)鏡技術(shù)與無框架的神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合,可好轉(zhuǎn)手術(shù)入路的精確性。在操作時間上,內(nèi)鏡手術(shù)通常要短于類似的顯微外科手術(shù)。但術(shù)者需注意到內(nèi)鏡手術(shù)的潛在并發(fā)癥,應(yīng)在術(shù)前作好切改用顯微外科技術(shù)的準備,以應(yīng)付萬一出現(xiàn)并發(fā)癥或使用內(nèi)鏡技術(shù)不能合適切除腫瘤情況的發(fā)生。

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團（WANG）的專家成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)顱底手術(shù)委員會主席Sebastien Froelich教授是國際神經(jīng)外科內(nèi)鏡手術(shù)專家，他對于脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等都有大量的臨床治療經(jīng)驗，提出了克服脊索瘤的顱底基礎(chǔ)方法、鼻內(nèi)鏡和下鼻甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)擴大鼻內(nèi)入路后大面積顱底缺損的手術(shù)方法。

　　相關(guān)資料來源：Schmidek Sweet Operative Neurosurgical Techniques