腦瘤復(fù)發(fā)后的二次治療抉擇：二次手術(shù)可行性深度探討

　　41 歲的凱茜未曾料想，在經(jīng)歷胼胝體腫瘤開(kāi)顱手術(shù)之后，僅僅 4 年時(shí)間腫瘤便再次復(fù)發(fā)。而這一次，她通過(guò)全神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)成功實(shí)現(xiàn)腫瘤全切，術(shù)后 2 年隨訪結(jié)果顯示腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)跡象。INC 國(guó)際神經(jīng)內(nèi)鏡領(lǐng)域?qū)＜沂┝_德教授，擅長(zhǎng)將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與病理解剖變化巧妙結(jié)合，借助腦積水導(dǎo)致的腦室擴(kuò)張或腫瘤占位效應(yīng)形成的腔隙，構(gòu)建獨(dú)特的 "病理適應(yīng)性手術(shù)空間"。

（A，B）磁共振影像清晰顯示附著于透明隔的病灶；（I，J）術(shù)后 2 年 MRI 檢查證實(shí)腫瘤已被完全切除。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在腦室內(nèi)腫瘤治療中的顯著優(yōu)勢(shì)

　　腦室內(nèi)腫瘤的理想治療策略當(dāng)屬神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。這類(lèi)腫瘤常常阻塞腦脊液循環(huán)通路，引發(fā)腦室擴(kuò)張，從而為內(nèi)鏡操作提供了天然的手術(shù)空間。手術(shù)的關(guān)鍵在于首先精準(zhǔn)阻斷腫瘤血供，之后再根據(jù)腫瘤的具體特性，靈活選擇分塊切除或整體剝離的方式。

個(gè)性化手術(shù)入路設(shè)計(jì)要點(diǎn)：

　　當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)腦積水時(shí)，采用偏外側(cè)鉆孔的方式優(yōu)化室間孔入路；

　　對(duì)于第三腦室前部腫瘤，選擇冠狀縫鉆孔；若為后部腫瘤，則需前移入口以建立直線通道；

　　針對(duì)壓迫導(dǎo)水管的松果體區(qū)腫瘤，必須同步實(shí)施第三腦室造瘺術(shù)與腫瘤切除術(shù)。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的精妙之處在于，既能徹底切除腫瘤，又能同步重建腦脊液循環(huán)通路，以更小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)更佳的治療效果，尤其對(duì)于小型腫瘤可實(shí)現(xiàn)完全切除。

復(fù)發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞瘤的神經(jīng)內(nèi)鏡切除典型案例

　　一位 41 歲女性患者，在胼胝體腫瘤顯微外科手術(shù)后 4 年，隨訪檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)。鑒于顯微外科手術(shù)入路更為復(fù)雜、侵入性更強(qiáng)且風(fēng)險(xiǎn)更高，INC 國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下世界神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）成員、世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（WFNS）內(nèi)鏡委員會(huì)前主席 Henry W.S. Schroeder 教授（施羅德教授）決定采用全內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行腫瘤切除。

神經(jīng)細(xì)胞瘤的全面醫(yī)學(xué)解析

病因與發(fā)病機(jī)制

　　神經(jīng)細(xì)胞瘤的細(xì)胞起源可能為具有雙向分化潛能的神經(jīng)膠質(zhì)前體細(xì)胞，位于側(cè)腦室室管膜下區(qū)的室周器官。

遺傳學(xué)特征

　　無(wú)明確的復(fù)發(fā)性染色體改變，多數(shù)病例的基因組拷貝數(shù)分析結(jié)果呈二倍體；

　　個(gè)別病例報(bào)道顯示存在 MYCN 基因擴(kuò)增現(xiàn)象，同時(shí) WNT 信號(hào)通路相關(guān)基因呈現(xiàn)過(guò)表達(dá)；

　　不伴隨 1p/19q 聯(lián)合缺失情況，目前甲基化分型尚無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分典型與非典型中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。

預(yù)后與預(yù)測(cè)因素

　　生存數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：5 年總生存率可達(dá) 96%，10 年總生存率為 82%；

關(guān)鍵影響因素：

　　手術(shù)切除程度：全切除效果優(yōu)于次全切除（但近期研究表明兩者在生存率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）；

　　增殖活性指標(biāo)：Ki-67 (MIB1) 標(biāo)記指數(shù)＞4% 的患者，2 年無(wú)進(jìn)展生存率為 48%；Ki-67 (MIB1)≤4% 的患者，2 年無(wú)進(jìn)展生存率可達(dá) 90%（對(duì)于高 Ki-67 指數(shù)患者，需考慮輔助治療，但最佳閾值尚未達(dá)成統(tǒng)一）。

神經(jīng)內(nèi)鏡切除腫瘤的技術(shù)流程與設(shè)備應(yīng)用詳解

（C）神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)入路規(guī)劃過(guò)程

（D）顯示腫瘤附著于透明隔；

（E）在腫瘤邊緣附近對(duì)透明隔進(jìn)行電凝處理；

（F）沿腫瘤周?chē)懈钔该鞲簦?br />
（G）使用抓鉗切除腫瘤；

（H）腫瘤切除后可見(jiàn)透明隔的自由邊緣。

施羅德教授的手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享

　　通過(guò)腦室系統(tǒng)，內(nèi)鏡能夠輕松抵達(dá)這些病變部位。此外，由于腦室內(nèi)腫瘤常導(dǎo)致腦脊液（CSF）通路梗阻，進(jìn)而引發(fā)腦室擴(kuò)張，為內(nèi)鏡操作提供了充足的空間。

　　即使是腦室較為狹窄的患者，借助神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)也可精準(zhǔn)、安全地到達(dá)病變部位。內(nèi)鏡在腦室內(nèi)腫瘤治療中的目標(biāo)通常包括：解除腦脊液通路梗阻、明確組織學(xué)診斷，在可能的情況下力求完全切除腫瘤。

　　與顯微外科切除相比，內(nèi)鏡入路的優(yōu)勢(shì)在于能夠更好地照亮并清晰顯示腦室深處的結(jié)構(gòu)，同時(shí)減少對(duì)腦組織的分離和牽拉。由于內(nèi)鏡可通過(guò)簡(jiǎn)單鉆孔插入，因此能夠避免開(kāi)顱手術(shù)。在經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中，內(nèi)鏡鞘的操作可有效保護(hù)周邊重要結(jié)構(gòu)，如胼胝體、下丘腦和血管等。

PART 01 復(fù)雜精密的手術(shù)設(shè)備系統(tǒng)

　　在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中，需要一套復(fù)雜且精密的設(shè)備系統(tǒng)。為了能夠完全切除腦室內(nèi)病變，必須具備較大的工作通道和有效的手術(shù)器械。如果使用小型抓鉗和狹窄的工作通道，將很難實(shí)現(xiàn)有效的組織切除。

LOTTA 腦室鏡的重要臨床意義

　　腦室鏡（Ventriculoscopy）是一種神經(jīng)外科技術(shù)，主要用于腦室內(nèi)疾病的診斷和治療。該技術(shù)允許醫(yī)生在腦室內(nèi)進(jìn)行可視化操作，以便對(duì)腦室內(nèi)的病變進(jìn)行評(píng)估和處理。腦室鏡技術(shù)通常通過(guò)小切口進(jìn)入，利用其照明和成像系統(tǒng)，為醫(yī)生提供清晰的視野，從而實(shí)現(xiàn)精確操作。在神經(jīng)外科領(lǐng)域，腦室鏡技術(shù)具有重要的應(yīng)用價(jià)值，尤其在處理腦室內(nèi)的腫瘤、出血、感染等問(wèn)題時(shí)，可通過(guò)較小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)診斷和治療目的。

　　LOTTA 腦室鏡具備極高的透光性能，即使在蛋白質(zhì)豐富或混有血液的腦脊液中，也能呈現(xiàn)卓越的圖像質(zhì)量并保持安全的空間定向。其自帶的 HOPKINS 柱狀透鏡擁有 6° 視角，極大地縮減了視覺(jué)盲區(qū)，如同為神經(jīng)外科醫(yī)生打開(kāi)了大腦的 "房門(mén)"，能夠清晰觀察到每個(gè)角落，成為醫(yī)生們的一雙 "慧眼"。

　　作為一種全方位解決方案，LOTTA 系統(tǒng)提供了靈活的選擇：Little LOTTA 直徑較小，操作更為便捷，適用于多種手術(shù)，如腦室造瘺術(shù)、隔膜造瘺術(shù)、腫瘤活檢以及囊腫開(kāi)窗術(shù)等；而標(biāo)準(zhǔn) LOTTA 尺寸更大，除上述適應(yīng)癥外，還特別適用于膠樣囊腫切除、腫瘤切除、支架植入術(shù)以及導(dǎo)水管成形術(shù)（伴或不伴后續(xù)支架置入）。

　　該系統(tǒng)由施羅德教授發(fā)明，并由國(guó)際知名內(nèi)鏡生產(chǎn)企業(yè) KARL STORZ 生產(chǎn)。

PART 02 "干燥視野" 技術(shù)與止血注意事項(xiàng)

　　在止血方面，主要使用雙極電凝探針或鑷子。激光也可以作為替代工具，但激光設(shè)備成本較為高昂。由于在內(nèi)鏡腫瘤切除過(guò)程中出血較為常見(jiàn)，因此需要持續(xù)打水以保持視野清晰。理想的設(shè)備是電動(dòng)流量和壓力控制泵。

　　在需要短時(shí)間強(qiáng)力灌注時(shí)，可以使用注射器。乳酸林格氏液（溫度控制在 36℃–37℃）是首選，因?yàn)榕c大量生理鹽水灌注后常見(jiàn)的術(shù)后體溫升高相比，使用乳酸林格氏液后很少出現(xiàn)這種情況。為了避免顱內(nèi)壓（ICP）危險(xiǎn)性升高，必須確保灌注液有足夠的流出通道。在出血情況下，切勿拔出內(nèi)鏡，而應(yīng)保持其原位，進(jìn)行沖洗并等待。

　　在腫瘤分離過(guò)程中，對(duì)于可能受損的較大血管，應(yīng)在出血發(fā)生之前使用雙極電凝進(jìn)行燒灼處理。在極少數(shù)嚴(yán)重出血的情況下，需要抽吸腦脊液（CSF）以獲得干燥的手術(shù)視野。采用這種 "干燥視野" 技術(shù)，更容易識(shí)別出血血管，并能迅速實(shí)現(xiàn)止血。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)原則與術(shù)后管理要點(diǎn)

　　內(nèi)鏡治療腦內(nèi)和腦旁腫瘤的總體原則是先阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，隨后進(jìn)行腫瘤減容。一般來(lái)說(shuō)，采用分塊切除的方式；然而，在某些腫瘤中，可以將病變從周?chē)X組織中分離并完整切除。切除后，仔細(xì)止血至關(guān)重要，以避免再次出血。

　　在腫瘤切除后，需要檢查切除部位以確保沒(méi)有活動(dòng)性出血。同時(shí)，對(duì)腦室進(jìn)行徹底沖洗以清除血塊。通常情況下，不放置外部腦室引流管。施羅德教授會(huì)用明膠海綿填塞顱骨鉆孔，并緊密縫合帽狀腱膜，以防止帽狀腱膜下腦脊液積聚和瘺管形成。皮膚則用連續(xù)無(wú)創(chuàng)縫線縫合。一般來(lái)說(shuō)，患者會(huì)在 ICU 觀察一晚。

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