雖然發(fā)育不良(FTT)是一種常見的臨床癥狀，間腦綜合征(DS)是一種少見但危及生命的原因。Russell在1951年基于5個(gè)患有下丘腦腫瘤的兒童一次描述了DS。相關(guān)癥狀包括嚴(yán)重消瘦、保持線性生長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)過度活躍、欣快感、皮膚蒼白、低血壓和低血糖。其他病例系列報(bào)道眼球震顫、視野缺損、頭痛和嘔吐。

　　James T.Rutka教授，INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問團(tuán)重要成員、加拿大多倫多大學(xué)大外科系主任、多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院SickKids腦瘤研究中心主席、國(guó)際神外雜志《Journal of Neurosurgery》主編。在其《Child Neurology:Diencephalic syndrome–like presentation of a cervicomedullary brainstem tumor》論文中，James T.Rutka教授以案例為引子，詳細(xì)論述了兒童頸髓腦干腫瘤的間腦綜合征樣表現(xiàn)。

　　案例報(bào)告一個(gè)21個(gè)月大的女孩的后顱窩腫瘤的DS樣表現(xiàn)，該腫瘤沒有保持線性生長(zhǎng)，存在孤立的大肌肉運(yùn)動(dòng)延遲，并出現(xiàn)明顯的呼吸癥狀，包括慢性咳嗽和鳴音。

　　案例報(bào)告

　　患者于妊娠36周出生，無(wú)并發(fā)癥。出生體重2.04公斤(3百分位)，身高46厘米(15-50百分位)，頭圍未記錄。6個(gè)月前，她都是母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)，然后變成固體食物，那時(shí)她的體重是5.4公斤(三百分位)。在此期間，她出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性嘔吐，對(duì)抗反流藥物反應(yīng)較小。她還患上了慢性咳嗽。6個(gè)月大后，她的體重穩(wěn)定增長(zhǎng)。11個(gè)月時(shí)，她體重5.95公斤(3百分位)，身高68厘米(3至15百分位)，頭圍44厘米(15至50百分位)轉(zhuǎn)至FTT診所。17個(gè)月左右，她在睡覺時(shí)出現(xiàn)了吸氣鳴音。增加熱量攝入是不成功的，和鼻胃管(NG)飼料開始在18個(gè)月。盡管插入了NG，她仍然每天嘔吐。汗水氯化物，腹腔檢查，甲狀腺功能測(cè)試，免疫球蛋白，內(nèi)窺鏡，胃排空研究，喉鏡檢查都沒有發(fā)現(xiàn)任何診斷。

　　21個(gè)月時(shí)，患者住院接受進(jìn)一步檢查。她的體重是6.5公斤，身高是71厘米，都明顯低于三百分位。自5個(gè)月和12個(gè)月以來(lái)，她的體重和身高分別低于3d百分位數(shù)。她的頭圍是46.5厘米(25-50百分位數(shù))，與之前的值相比，顯示出穩(wěn)定的增長(zhǎng)。父母的身高分別是160厘米(25-50百分位數(shù))和175厘米(25-50百分位數(shù))。

　　發(fā)育回顧顯示孤立的大動(dòng)作遲緩。這名患者在10個(gè)月大的時(shí)候還能爬行，12個(gè)月左右還能行走，21個(gè)月的時(shí)候還不能獨(dú)自行走。經(jīng)過檢查，她顯得機(jī)敏而得體，但并不興高采烈。她消瘦，沒有畸形，頭發(fā)稀疏，顱神經(jīng)完整，沒有眼球震顫。眼底檢查結(jié)果正常。輕度對(duì)稱性外周肌張力減退，全身反射31次，足底反射下行。沒有閱讀障礙。

　　咨詢神經(jīng)學(xué)小組以確定病人發(fā)育遲緩的病因。MRI顯示腦脊液背部有3.7x3.8 cm的外生性病變，伴繼發(fā)性梗阻性腦積水(圖1)。緊急神經(jīng)外科咨詢導(dǎo)致腫瘤部分切除。病理與頸髓毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤一致，免疫組化分析BRAF V600E和p53突變陰性。7q34串聯(lián)重復(fù)的熒光原位雜交檢測(cè)BRAF-KIAA1549融合也正常。隨后，病人開始長(zhǎng)春堿化療。

圖1：t2加權(quán)液體衰減反演恢復(fù)(FLAIR)軸位(A)、t1加權(quán)矢狀面(B)、冠狀面(C)和造影后矢狀面(D)顯示起源于髓質(zhì)背側(cè)的外生腫瘤，代表毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。腫瘤T1低，T2 FLAIR呈高，不均勻增強(qiáng)，引起梗阻性腦積水伴腦室周圍水腫。

　　手術(shù)切除前，患者隨機(jī)生長(zhǎng)激素(GH)水平為1.4 mg/L(正常)，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平為62.0 mg/L(正常)。由于手術(shù)是緊急的，生長(zhǎng)激素刺激研究沒有獲得。由于患者剛剛完成70周的化療方案，切片后的GH研究尚未進(jìn)行。

　　手術(shù)后，患者繼續(xù)需要NG飼料而無(wú)嘔吐，較終植入胃造瘺管以滿足營(yíng)養(yǎng)需求。她在大肌肉運(yùn)動(dòng)發(fā)育方面取得了的進(jìn)步，但繼續(xù)表現(xiàn)出延遲。兩歲生日后不久，她就能在別人的幫助下走路了，2.5歲時(shí)她就能獨(dú)自行走了。術(shù)后16個(gè)月MRI顯示腫瘤大小為2.4x 2.8 x 2.4厘米。在術(shù)后17個(gè)月的較近一次隨訪中，她的身高為89.2厘米，體重為14.6公斤(50個(gè)百分位數(shù))。由于右側(cè)聲帶麻痹的好轉(zhuǎn)和腫瘤大小的減小，她的鳴音有了的好轉(zhuǎn)。

　　案例討論

　　DS的確切發(fā)病率尚不清楚。在我們的三級(jí)護(hù)理中心，在過去的15年只有9例。根據(jù)對(duì)72例患者的回顧，出現(xiàn)癥狀的平均年齡為6.2個(gè)月。然而，診斷常常延遲，平均年齡在23個(gè)月(范圍4-56個(gè)月)診斷。

　　各種臨床表現(xiàn)都與DS有關(guān)，但FTT、眼球震顫和伴興奮的運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)被認(rèn)為是較具暗示意義的。然而，較近的一項(xiàng)研究報(bào)道只有5/9的患者有眼球震顫，3/9有運(yùn)動(dòng)過度。除了FTT和復(fù)發(fā)嘔吐，我們的病人沒有任何以前報(bào)告的神經(jīng)精神癥狀，這使得診斷DS特別具有挑戰(zhàn)性。

　　典型的DS是由間腦的腫瘤引起的，包括視、下丘腦星形細(xì)胞瘤。然而，大約9%的腫瘤位于其他部位，包括后窩和前下丘腦。后顱窩腫瘤由于臨床特征明顯重疊，常被歸入DS組。在一個(gè)系列中，67例中有6例腫瘤位于后窩。6例均有嘔吐，而前窩組有35/61例出現(xiàn)嘔吐。前窩組以眼球震顫、視神經(jīng)萎縮和震顫多見，而兩組的FTT、多動(dòng)和蒼白程度相同。臨床重疊的一種假設(shè)是后窩腫瘤可能干擾藍(lán)斑座和四腦室，從那里下丘腦接受重要的神經(jīng)輸入。后窩腫瘤的FTT以嘔吐或減少攝食為原因，但與下顱神經(jīng)麻痹有關(guān)，導(dǎo)致吞咽困難或嘔吐反射缺失。

　　與經(jīng)典的DS情況相反，我們的情況是線性增長(zhǎng)速度的延遲。在一個(gè)系列中，全部11名患者的身高在10百分位數(shù)和97百分位數(shù)之間，而我們的病例在11個(gè)月后高度速度下降。線性生長(zhǎng)在后窩腫瘤亞組研究較少。在文獻(xiàn)中7例描述的后顱窩腫瘤合并FTT的病例中，只有一例是4歲半的女童，其彌散性毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤累及間腦和腦干，其身高低于百分之三。相反，一項(xiàng)對(duì)22名患有腦干腫瘤的兒童的生長(zhǎng)參數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，5名兒童的身高低于一百分位數(shù)。那么，也許是腫瘤的位置而不是DS本身決定了是否維持線性生長(zhǎng)速度。

　　生長(zhǎng)激素在DS發(fā)病機(jī)制中的作用越來(lái)越受到關(guān)注。在一個(gè)病例系列中，6/7的患者基礎(chǔ)生長(zhǎng)激素升高，沒有一例在葡萄糖負(fù)荷后生長(zhǎng)激素得到適當(dāng)控制。生長(zhǎng)激素水平的升高可能是下丘腦釋放生長(zhǎng)激素的次要因素。過量生長(zhǎng)激素的脂質(zhì)活性可能是DS患兒皮下脂肪缺乏的原因。全部7/7例患者IGF-1水平正常，提示相對(duì)GH耐藥狀態(tài)。至于生長(zhǎng)激素的分泌是否因腫瘤部位的不同而不同，目前還沒有足夠的資料來(lái)探討。然而，我們的患者的GH和IGF-1水平在正常范圍內(nèi)，可能是由于腫瘤位于后窩。

　　我們的病人的大肌肉運(yùn)動(dòng)延遲也是值得關(guān)注的。這在其他病例系列中未見報(bào)道，但可能與腫瘤的位置有關(guān)。更奇怪的是，在蚓部和小腦半球定位的情況下，沒有小腦的征象。這可能是腫瘤生長(zhǎng)緩慢和慢性所致。另一個(gè)不尋常的發(fā)現(xiàn)是呼吸道癥狀，包括鳴音和咳嗽。腫瘤起源于脊髓背側(cè)，可能累及迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)，影響中樞呼吸動(dòng)力。

　　DS的確切預(yù)后尚不清楚。然而，在一組11名患者中，死亡率為55%。脊髓播種的存在與不良的預(yù)后，強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性。

　　與DS相關(guān)的星形細(xì)胞瘤往往更大，更具有侵襲性，發(fā)生于比那些沒有DS的人更年輕的年齡。星形細(xì)胞瘤或膠質(zhì)瘤被發(fā)現(xiàn)含有BRAF-KIAA1549融合基因、NF1突變或p53基因功能缺失。在我們中心，9例中5例有BRAF融合基因，2例已知1型神經(jīng)纖維瘤病。預(yù)后是否因潛在的遺傳病因而不同尚不清楚。

　　本病例擴(kuò)大了先前報(bào)道的ds樣表型;病人的線性生長(zhǎng)和大肌肉運(yùn)動(dòng)發(fā)育都受到影響，而她的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是正常的。此外，她有呼吸系統(tǒng)癥狀，包括鳴音和咳嗽，原因是腫瘤靠近髓質(zhì)背側(cè)。雖然DS一詞以前曾用于描述伴有FTT的后窩腫瘤，但基于解剖位置所觀察到的表型差異可能較終需要新的術(shù)語(yǔ)。因此，本病例表明，在評(píng)估兒童不明原因的FTT時(shí)，對(duì)下丘腦和后窩腫瘤的DS表現(xiàn)保持高度懷疑的重要性。

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• 更新時(shí)間：2020-06-17 11:04:12

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