腦垂體位于大腦的底部，從下下丘腦脫落，重量不超過(guò)半克。腦垂體通常被稱為“主腺”,是體內(nèi)較重要的內(nèi)分泌腺體，因?yàn)樗{(diào)節(jié)重要激素的分泌。這些激素負(fù)責(zé)重要的身體功能，如生長(zhǎng)、血壓、生殖和新陳代謝。解剖學(xué)上，腦垂體分為三個(gè)葉:前葉、中間葉和后葉。前葉由幾種內(nèi)分泌細(xì)胞組成，如催乳激素、促生長(zhǎng)激素和促皮質(zhì)激素，它們合成并分泌特定的激素。這些激素的合成和釋放受下丘腦分泌的調(diào)節(jié)激素控制。垂體腺瘤位于前葉。后葉是下丘腦的延伸，將下丘腦直接合成的激素釋放到血流中。

　　垂體腺瘤是發(fā)生在垂體的非轉(zhuǎn)移性腫瘤。以前，PAs是根據(jù)它們的大小來(lái)分類的。小于10毫米的稱為微腺瘤，其余的稱為大腺瘤。近年來(lái)，對(duì)PAs的蛋白質(zhì)組學(xué)研究使人們對(duì)這些腫瘤表現(xiàn)出的不同激素狀態(tài)有了更好的認(rèn)識(shí)。因此，根據(jù)其激素分泌能力，PAs被分為功能性或非功能性。功能性PAs患者表現(xiàn)出內(nèi)分泌相關(guān)的臨床表型。根據(jù)受PA影響的激素分泌水平，這些表型與不同的垂體功能亢進(jìn)或垂體功能減退癥狀相關(guān)。無(wú)功能性PAs患者不分泌任何可檢測(cè)到的激素，但在臨床上是活躍的，并可能表現(xiàn)出與群體效應(yīng)相關(guān)的癥狀，如視力下降和頭痛。大約三分之一的PAs是無(wú)癥狀的垂體“偶發(fā)瘤”。在不相關(guān)的成像或死后檢查中，它們較常被偶然發(fā)現(xiàn)。

　　垂體腺瘤的分類、特征

　　分泌泌乳素的垂體腺瘤(泌乳素瘤)

　　催乳素瘤與垂體前葉中催乳素細(xì)胞的良性腫瘤增殖有關(guān)，導(dǎo)致催乳素分泌增加。它們是較常見(jiàn)的垂體腫瘤，占全部垂體腺瘤的40%至66%，女性患病率更高。

　　臨床表現(xiàn)

　　催乳素具有廣泛的生理作用。它的兩個(gè)主要功能包括產(chǎn)奶和乳腺發(fā)育。催乳激素的催乳素分泌受雌激素、促甲狀腺素釋放激素(TRH)和5-羥色胺的刺激，主要受下丘腦分泌的多巴胺的緊張性限制。在泌乳素瘤患者中，臨床表現(xiàn)與催乳素分泌細(xì)胞過(guò)度自主產(chǎn)生催乳素(導(dǎo)致高泌乳素血癥)或腫瘤大小引起的腫塊效應(yīng)有關(guān)。大視放射瘤常出現(xiàn)腫塊效應(yīng)，表現(xiàn)為硬腦膜刺激引起的頭痛、視交叉受壓引起的視覺(jué)障礙和垂體柄受壓引起的垂體功能減退。

　　在高泌乳素血癥中，過(guò)量的催乳素導(dǎo)致下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)的控制。催乳素控制人類促性腺激素釋放激素的確切機(jī)制仍知之甚少，一些小鼠模型表明催乳素改變了促性腺激素釋放激素神經(jīng)元內(nèi)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)。過(guò)量催乳素對(duì)促性腺激素釋放激素的控制損害了下丘腦-垂體-性腺軸(HPG)。GnRH控制減少垂體前葉向下游分泌卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)，導(dǎo)致性腺和性功能障礙。因此，高泌乳素血癥的男性通常表現(xiàn)為不孕、陽(yáng)痿、勃起功能障礙和性欲減退。另一方面，缺乏卵泡刺激素和黃體生成素會(huì)擾亂月經(jīng)，導(dǎo)致絕經(jīng)前婦女閉經(jīng)。高泌乳素血癥導(dǎo)致的性腺功能減退也會(huì)降低男性和女性的骨密度。

　　催乳素水平升高也可能繼發(fā)于腎病、妊娠、原發(fā)性甲狀腺功能減退和藥物誘導(dǎo)的高泌乳素血癥。非泌乳素分泌型PAs也可通過(guò)垂體柄效應(yīng)引起輕度高泌乳素血癥。分泌大量非催乳素的PAs可壓迫門靜脈血管或損傷垂體柄，損害下丘腦對(duì)垂體激素分泌的控制，導(dǎo)致高泌乳素血癥和垂體功能不全。因此，泌乳素瘤的診斷需要詳細(xì)的病史、體格檢查、妊娠試驗(yàn)、促甲狀腺激素試驗(yàn)和肝腎功能試驗(yàn)，以排除高泌乳素血癥的非致瘤原因。

　　診斷

　　泌乳素瘤的診斷包括測(cè)量血清催乳素，然后進(jìn)行磁共振成像，以確認(rèn)垂體生長(zhǎng)的存在。女性和男性的催乳素水平分別低于25克/升和20克/升被認(rèn)為是正常的。催乳素水平通常與腫瘤大小相關(guān)，因此大于500克/升的催乳素水平可能表明存在分泌催乳素的大腺瘤。對(duì)于這些高的水平，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室需進(jìn)行“稀釋”研究，以確定高泌乳素血癥的確切程度。高于250克/升的水平可能提示存在微乳瘤。然而，妊娠(范圍:200-500克/升)、藥物誘導(dǎo)的高催乳素血癥(范圍:25-200克/升)或“莖效應(yīng)”(范圍:25-250克/升)也可出現(xiàn)高血清催乳素水平，控制性多巴胺分泌受阻，導(dǎo)致催乳素升高。因此，確定性泌乳素瘤診斷需要生物標(biāo)記物測(cè)量(顯示泌乳素持續(xù)升高)和影像學(xué)檢查(顯示垂體腺瘤)。

　　肢端肥大癥(分泌生長(zhǎng)激素的垂體腺瘤)

　　分泌生長(zhǎng)激素的PA與生長(zhǎng)激素細(xì)胞的腫瘤增殖有關(guān)，這導(dǎo)致生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多，較終導(dǎo)致肢端肥大癥。大約95%的肢端肥大癥病例是由分泌生長(zhǎng)激素的單克隆垂體腺瘤引起的，其余的是由下丘腦或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤引起的。

　　臨床表現(xiàn)

　　生長(zhǎng)激素分泌性腺瘤的臨床癥狀包括腺瘤局部增大和壓迫引起的腫塊效應(yīng)，以及生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多引起的全身并發(fā)癥。生長(zhǎng)激素受體主要存在于肝臟和軟骨上。生長(zhǎng)激素與這些受體結(jié)合，刺激肝臟分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)，從而提高IGF-1的全身和局部水平。因此，生長(zhǎng)激素分泌型肺動(dòng)脈高壓的臨床癥狀來(lái)自于生長(zhǎng)激素的直接升高和IGF-1的間接升高。

　　在診斷時(shí)，患者通常表現(xiàn)為手腳過(guò)度生長(zhǎng)和面部特征變粗。其他肢端肥大癥相關(guān)臨床標(biāo)志物包括皮膚變化(多汗和皮膚標(biāo)簽增多)、骨關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征、結(jié)腸息肉、生殖障礙(月經(jīng)紊亂或勃起功能障礙)、呼吸衰竭、視力變化和心血管疾病(高血壓、心律失常和肢端肥大癥心肌病，導(dǎo)致充血性心力衰竭)。

　　診斷

　　生長(zhǎng)激素分泌型肺動(dòng)脈高壓的診斷包括測(cè)量IGF-1，然后進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)控制生長(zhǎng)激素和磁共振成像。對(duì)于有典型肢端肥大癥臨床表現(xiàn)(肢端和面部特征)的患者，或沒(méi)有典型肢端肥大癥臨床表現(xiàn)但有多種相關(guān)癥狀(如糖尿病、關(guān)節(jié)炎、多汗癥、心皮隧道綜合征和高血壓)的患者，建議使用IGF-1測(cè)量。對(duì)于血清IGF-1升高的患者，進(jìn)行OGTT檢查。在健康患者中，OGTT控制生長(zhǎng)激素的分泌。因此，缺乏控制生長(zhǎng)激素到小于3 g/L被用來(lái)確認(rèn)肢端肥大癥的生化診斷。一旦建立了肢端肥大癥的生化診斷，磁共振成像用于確定腫瘤的大小和位置。如果視交叉附近有腺瘤，也建議進(jìn)行視力檢查。

　　庫(kù)欣綜合征(分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的垂體腺瘤)

　　分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的pa與促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的過(guò)度分泌有關(guān)。過(guò)量的促腎上腺皮質(zhì)激素導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，導(dǎo)致庫(kù)欣綜合征。分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的PAs占全部?jī)?nèi)源性庫(kù)欣綜合征的70%。

　　內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征可分為促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性和促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性兩種類型。庫(kù)欣綜合征促腎上腺皮質(zhì)激素依賴性病因包括分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的PA、分泌異位促腎上腺皮質(zhì)激素的腫瘤和釋放促腎上腺皮質(zhì)激素的腫瘤。促腎上腺皮質(zhì)激素非依賴性內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征是由于腎上腺分泌皮質(zhì)醇過(guò)多引起的，可見(jiàn)于腎上腺腫瘤或雙側(cè)腎上腺增生。庫(kù)欣綜合征也可能由長(zhǎng)期接觸外源性糖皮質(zhì)激素引起，導(dǎo)致外源性庫(kù)欣綜合征。

　　臨床表現(xiàn)

　　庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)廣泛，患者之間可能有差異。這種疾病的典型表現(xiàn)包括體重增加并伴有中心性肥胖，脂肪沉積在頸部后部區(qū)域，被描述為“水牛駝峰”形成，面部皮膚增厚，主要位于腹部外側(cè)區(qū)域的紫色條紋，以及容易的身體瘀傷。患者經(jīng)常出現(xiàn)其他庫(kù)欣相關(guān)的合并癥。這些包括葡萄糖耐受不良、生殖功能障礙(男性性欲下降和女性月經(jīng)失調(diào))、骨質(zhì)疏松、高血壓和自發(fā)性瘀斑。

　　診斷

　　分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的垂體腺瘤的診斷包括建立皮質(zhì)醇增多癥，隨后進(jìn)行檢查以確定內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征的原因，并進(jìn)行磁共振成像檢查垂體腫塊。庫(kù)欣綜合征較常見(jiàn)的原因是外源性糖皮質(zhì)激素的使用。因此，在實(shí)施任何實(shí)驗(yàn)室測(cè)試之前，需評(píng)估詳細(xì)的用藥史，以排除醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征。

　　有三種篩選試驗(yàn)可以證實(shí)皮質(zhì)醇增多癥:(I)24h尿游離皮質(zhì)醇；㈡低劑量地塞米松控制試驗(yàn)；和(iii)深夜唾液皮質(zhì)醇。雖然這三種測(cè)試的較終目標(biāo)是相同的，即測(cè)量皮質(zhì)醇，但深夜唾液具有較高的靈敏度和特異性以及較大的易用性，使其成為使用較廣泛的篩查測(cè)試。目前的指南建議至少進(jìn)行兩次尿液或唾液皮質(zhì)醇測(cè)量，以驗(yàn)證結(jié)果并提高測(cè)試可信度。

　　無(wú)功能垂體腺瘤

　　無(wú)功能垂體腺瘤被描述為激素非活性腺瘤。它們可以是有癥狀的，通過(guò)引起神經(jīng)和垂體功能障礙的質(zhì)量效應(yīng)，或者是無(wú)癥狀的，并且是偶然發(fā)現(xiàn)的，即垂體“偶發(fā)瘤”。垂體偶發(fā)瘤被定義為在出于不相關(guān)原因進(jìn)行的影像學(xué)研究中偶然發(fā)現(xiàn)的未被懷疑的垂體病變.

　　臨床表現(xiàn)

　　無(wú)功能性垂體腺瘤的癥狀是由于質(zhì)量效應(yīng)引起的，而質(zhì)量效應(yīng)又可能是由于對(duì)非垂體組織的局部壓力或垂體壓迫，導(dǎo)致下丘腦和垂體功能障礙。常見(jiàn)癥狀包括視交叉受壓引起的視野缺損，以及刺激或硬腦膜拉伸增加引起的頭痛。垂體功能減退是一種少見(jiàn)的疾病，較常由PA引起。垂體結(jié)構(gòu)受壓可導(dǎo)致垂體功能減退，表現(xiàn)為性腺功能減退和生長(zhǎng)激素缺乏。在某些情況下，顱神經(jīng)功能障礙(CN III、IV、V1、V2或VI)可因腫瘤側(cè)向擴(kuò)張至海綿竇而發(fā)生。

　　診斷

　　由于腫塊效應(yīng)或偶然發(fā)現(xiàn)，任何懷疑PA的患者都需要進(jìn)行激素檢查，以識(shí)別病理分泌物，并幫助區(qū)分功能性和非功能性PA.MRI可用于評(píng)估腺瘤的形態(tài)和位置，如果視交叉附近有腫瘤，建議進(jìn)行視野檢查.對(duì)于大型腺瘤患者，建議進(jìn)行垂體功能減退評(píng)估(即篩查促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素和促甲狀腺激素)，這有助于術(shù)前和術(shù)后規(guī)劃。

　　結(jié)論

　　垂體腺瘤約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%。較近的數(shù)據(jù)表明，約40%至66%的垂體腺瘤是泌乳素瘤，14%至43%是無(wú)功能垂體腺瘤，其余是生長(zhǎng)激素分泌腺瘤或促腎上腺皮質(zhì)激素分泌腺瘤。雖然全部這四種亞型都有腫塊效應(yīng)，但其他癥狀各不相同，這取決于垂體腺瘤分泌的主要激素。多巴胺受體激動(dòng)劑是泌乳素瘤的一線治療方法，對(duì)于其他亞型，經(jīng)蝶手術(shù)是繼藥物干預(yù)后的一線治療干預(yù)。放射治療保留給手術(shù)和藥物抵抗的垂體腺瘤。對(duì)于緩解期患者，建議定期監(jiān)測(cè)血清激素水平、核磁共振掃描和視野檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

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