經(jīng)蝶竇外科手術(shù)治療顱咽管瘤的歷史幾乎與開展經(jīng)蝶竇手術(shù)入路的歷史一樣長(zhǎng)。 Schloffer一次于1907年成功地施行了經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體腺瘤。之后兩年, Halstead也成功地施行了經(jīng)蝶竇手術(shù)治療顱咽管瘤。

　　經(jīng)蝶竇手術(shù)治療顱咽管瘤的發(fā)展歷程

　　1932年, Cushing在認(rèn)真地回顧性研究了其施行經(jīng)蝶竇手術(shù)所治療的14例顱咽管瘤患者后認(rèn)為:經(jīng)蝶竇手術(shù)治療顱咽管瘤的效果不滿意,選擇該入路治療顱咽管瘤是治療方案選擇上的錯(cuò)誤。在 Cushing放棄使用經(jīng)蝶竇手術(shù)治療顱咽管瘤以后,仍有 人先后在維也納和波士頓兩地繼續(xù)為顱咽管瘤患者施行經(jīng)蝶竇手術(shù)治療,他們相繼治療了12例顱咽管瘤患者。隨著合適抗生素和激素替代治療在臨床上的使用,經(jīng)蝶竇手術(shù)的療效得到了好轉(zhuǎn)。1967年,在瑞典斯德哥爾摩工作的 Hamlin報(bào)道:在1944~1964年間，通過經(jīng)蝶竇手術(shù)治療的顱咽管瘤患者在手術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪中有治愈的病例。在巴黎工作的Guot和 Hardy于六十年代提倡使用顯微外科手術(shù)技術(shù)和術(shù)中X線監(jiān)護(hù)來輔助施行經(jīng)蝶竇外科手術(shù),這使得經(jīng)蝶竇外科手術(shù)重獲新生,并很快在全國(guó)際廣泛開展起來。目前,經(jīng)蝶竇手術(shù)選擇性切除鞍區(qū)腫瘤是切實(shí)可行的手術(shù)入路。

　　是否使用經(jīng)蝶竇手術(shù)入路治療除了垂體腺瘤以外的鞍區(qū)病變目前仍有爭(zhēng)議,然而 Hardy等認(rèn)為經(jīng)蝶竇手術(shù)治療顱咽管瘤是可行的,甚至可以用于治療那些較大的顱咽管瘤而不會(huì)發(fā)生較多的手術(shù)并發(fā)癥。Laws于1980年系統(tǒng)地回顧性研究了其在美國(guó)一家醫(yī)院的有關(guān)臨床資料,他總結(jié)后認(rèn)為其經(jīng)蝶竇手術(shù)治療顱咽管瘤可以獲得相當(dāng)高的手術(shù)治愈率,同時(shí)其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率均很低。今天,有30%~40%的顱咽管瘤患者接受經(jīng)蝶竇外科手術(shù)治療。

　　治療效果

　　35例一次接受手術(shù)治療的患者中,腫瘤被全部切除的占85.7%。有3例腫瘤未被全切的主要原因是由于術(shù)中鞍膈不下降和術(shù)前沒有判斷清楚位于鞍膈上方那部分腫瘤。有4例患者的殘余腫瘤予以再次手術(shù)切除(經(jīng)額)。Law在治療中也獲得了類似的療效,他治療的14例患者中有9例是全部切除腫瘤。有的術(shù)者因腫瘤包膜與垂體柄關(guān)系密切,為了避免損傷垂體柄而選擇施行腫瘤次全切除。我們認(rèn)為術(shù)中盡量將腫瘤全切應(yīng)視為優(yōu)選。垂體功能低下可以通過激素替代進(jìn)行治療,甚至還可以通過一些醫(yī)學(xué)手段使之恢復(fù)和再生。

　　我們治療的曾經(jīng)經(jīng)歷過外科手術(shù)治療的患者中有半的病例再次接受了經(jīng)蝶竇的手術(shù)。實(shí)踐表明,經(jīng)蝶竇手術(shù)將腫瘤全部切除是可行的。

　　顱咽管瘤的鈣化將會(huì)妨礙術(shù)者全部切除腫瘤,甚至使之成為不可能,盡管有時(shí)可以用磨鉆去除部分位于鞍區(qū)的鈣化灶。對(duì)于那些腫瘤未突破鞍膈而向鞍上發(fā)展的病例,如果該腫瘤的鈣化部分位于鞍上,那么即使是腫瘤瘤體主要位于鞍膈下方,其腫瘤的鞍上部分和鞍膈在術(shù)中也很難降至鞍內(nèi)。一次接受我們手術(shù)治療的患者中,有2例術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)其存在腫瘤鈣化的患者,術(shù)中因?yàn)槠浒吧系哪[瘤部分不能下降至鞍內(nèi)而無法將腫瘤全部切除。

　　視功能恢復(fù)情況

　　經(jīng)蝶竇手術(shù)的顱咽管瘤患者其視功能好轉(zhuǎn)率要好于經(jīng)顱手術(shù)的患者。接受一開始手術(shù)的患者中,其術(shù)后視功能好轉(zhuǎn)率達(dá)到86.7%,而術(shù)后視力發(fā)生惡化的少見。適合于經(jīng)蝶竇手術(shù)治療的顱咽管瘤一般不直接侵犯視交叉。另外,與經(jīng)顱手術(shù)相比,經(jīng)蝶竇手術(shù)避免了因?yàn)槭中g(shù)操作而對(duì)視神經(jīng)造成直接的干擾或損傷。這就是為什么經(jīng)蝶竇手術(shù)在視功能的預(yù)后方面較好的另外一個(gè)原因。

　　內(nèi)分泌功能的預(yù)后

　　關(guān)于術(shù)后內(nèi)分泌功能預(yù)后方面的文獻(xiàn)報(bào)道很少。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:術(shù)后新出現(xiàn)尿崩癥患者的人數(shù)是手術(shù)前尿崩癥患者人數(shù)的6倍,我們治療的患者中也有類似的情況。但是在腺垂體功能低下方面,各家報(bào)道不一。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),經(jīng)蝶竇手術(shù)治療顱咽管瘤對(duì)腺垂體功能影響不大,但是那些術(shù)前就有明顯腺垂體功能低下的病例,其術(shù)后很少能恢復(fù)正常。

　　總結(jié)

　　顱咽管瘤部分切除的患者其術(shù)后復(fù)發(fā)率較髙,雖然這些病人可以獲益于放射治療,但該治療并不能確定在日后的長(zhǎng)期隨診中就能夠完全控制住殘留的腫瘤不在生長(zhǎng)。所以,手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量將腫瘤全部切除。經(jīng)蝶竇手術(shù)治療顱咽管瘤的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率率和手術(shù)死亡率均很低,而且對(duì)內(nèi)分泌功能影響不大;應(yīng)對(duì)位于鞍內(nèi)和鞍上(但腫瘤位于鞍膈下方)的顱咽管瘤爭(zhēng)取作到全部切除。術(shù)中處理好腫瘤包膜與垂體柄和鞍膈之間的粘連是手術(shù)中關(guān)鍵的一步。對(duì)于復(fù)發(fā)的病例施行經(jīng)蝶竇手術(shù)時(shí),要對(duì)此次手術(shù)的切除范圍作慎重的考慮,以規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

　　相關(guān)資料信息來源：Schmidek Sweet Operative Neurosurgical Techniques, 4th edition

• 所屬欄目：顱咽管瘤
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