術(shù)中磁共振成像(ioMRI)越來(lái)越多地用于提高外科治療的療效，是用于顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)。具體的臨床報(bào)告表明，ioMRI系統(tǒng)的合適使用有助于提高病理位點(diǎn)靶向和腫瘤切除的效率。然而，在配備鈦磁共振成像順利儀器/工具的完全指定的手術(shù)室中建立標(biāo)準(zhǔn)的組織間磁共振成像設(shè)置昂貴，在發(fā)展中國(guó)家或地區(qū)的一般醫(yī)院中還不容易獲得。因此，盡管ioMRI（Intraoperative MRI）在脊柱手術(shù)中的初步探索取得了的結(jié)果和建議，迄今為止，明智地應(yīng)用這種技術(shù)來(lái)提高脊柱髓內(nèi)腫瘤病變的手術(shù)結(jié)果質(zhì)量的報(bào)道少。

　　脊髓髓內(nèi)腫瘤約占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的2%-4%，約占成人脊柱腫瘤的20%，兒童脊柱腫瘤的35%。頸部髓內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)源性腫瘤的手術(shù)是一個(gè)較大的挑戰(zhàn)，因?yàn)榧械纳窠?jīng)生物學(xué)中心控制著脊髓節(jié)段的重要功能。手術(shù)切除的完整性已被確定為決定生存預(yù)后的關(guān)鍵因素和長(zhǎng)期預(yù)后的主要評(píng)估因素。在這里，我們報(bào)告一個(gè)ioMRI輔助的手術(shù)方案，設(shè)計(jì)用于一個(gè)頸部髓內(nèi)彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)瘤病例。本文主要評(píng)估ioMRI設(shè)備在切除IMSCT中的創(chuàng)造性應(yīng)用，以及它的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和順利問(wèn)題。

　　簡(jiǎn)要病史：

　　一名先前健康的44歲女性在過(guò)去的8個(gè)月中出現(xiàn)了間歇性的雙側(cè)上肢麻木，并伴有與雙手笨拙和步態(tài)不穩(wěn)相關(guān)的癥狀惡化。她否認(rèn)有任何括約肌功能障礙。她的神經(jīng)功能狀態(tài)為努里克三級(jí)。頸椎核磁共振掃描是為了檢測(cè)可能的病理狀況。

　　診斷、評(píng)估和治療計(jì)劃

　　病人的一般身體檢查并不。神經(jīng)系統(tǒng)檢查的病理結(jié)果如下:左側(cè)較突出的痙攣性四肢癱，主要在C5和T1之間的感覺(jué)減退，左側(cè)肢體的深部腱反射過(guò)度，以及左腳的陽(yáng)性巴賓斯基征。左腳趾和腳踝的振動(dòng)和位置感降低。直腸張力和感覺(jué)都正常?；颊哌€表現(xiàn)出龍貝格征和痙攣性共濟(jì)失調(diào)型步態(tài)障礙。她頸椎的T2加權(quán)磁共振成像檢查顯示C2-C5髓內(nèi)病變高信號(hào)，脊髓擴(kuò)張，水腫從喙部延伸至延髓，從尾部延伸至胸髓(圖1)。沒(méi)有對(duì)比增強(qiáng)。因此，我們決定借助一種獨(dú)特的成像方案進(jìn)行顯微外科腫瘤切除術(shù)，該方案允許將高場(chǎng)強(qiáng)ioMRI與體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEPs)的神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。對(duì)于ioMRI T2WI檢測(cè)到的高強(qiáng)度區(qū)，該區(qū)域首先在顯微鏡指導(dǎo)下進(jìn)行探測(cè)。腫瘤確診后，切除手術(shù)在MEP神經(jīng)監(jiān)測(cè)的嚴(yán)格控制下進(jìn)行。這個(gè)設(shè)計(jì)防止我們把手術(shù)引起的高信號(hào)誤認(rèn)為是腫瘤。我們的方法增強(qiáng)了患者保護(hù)的順利措施，增加了在沒(méi)有指定ioMRI手術(shù)套件的多手術(shù)室環(huán)境中進(jìn)行IMSCT切除的手術(shù)完整性。

圖1(一)頸椎的T2加權(quán)磁共振成像檢查顯示高強(qiáng)度C2-C5髓內(nèi)病變伴周圍脊髓組織擴(kuò)張和水腫。整個(gè)病理體積從頭部延伸到髓質(zhì)，從尾部延伸到脊髓的胸段。(二))基于對(duì)手術(shù)中獲得的圖像的評(píng)估，形成了目標(biāo)手術(shù)計(jì)劃。(三)較后一幅圖像顯示，隨后的顯微外科手術(shù)確保了殘余腫瘤組織的基本完全切除。

　　結(jié)果

　　在定位用于體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)的針之后，開(kāi)始手術(shù)。腫瘤病變通過(guò)后正中入路到達(dá)頸椎和脊髓。在主要神經(jīng)外科醫(yī)生通過(guò)較佳常規(guī)神經(jīng)外科判斷顯微鏡下獲得令人滿意的切除后，根據(jù)“方法”中詳述的程序，患者被臨時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)接受ioMRI評(píng)估。磁共振成像結(jié)果是與現(xiàn)場(chǎng)放射科醫(yī)師共同評(píng)估的。他們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)小體積的殘留腫瘤，位于手術(shù)區(qū)域的顱端，隨后通過(guò)核磁共振成像診斷進(jìn)行了相應(yīng)的切除。根據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織的分類，術(shù)后病理評(píng)估將腫瘤定義為低度惡性星形細(xì)胞瘤。在病人的書面同意下，取出的組織被保存在BUTB?；颊呋謴?fù)正常，無(wú)任何并發(fā)癥，并在6個(gè)月后的較后一次隨訪中保持良好狀態(tài)。

　　在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，體感和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位保持穩(wěn)定。未出現(xiàn)麻醉相關(guān)問(wèn)題或圍手術(shù)期并發(fā)癥。與沒(méi)有神經(jīng)影像輔助的常規(guī)方法相比，過(guò)程間ioMRI評(píng)估增加了約40%的麻醉時(shí)間?；谝寻l(fā)表的數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為腫瘤切除的完整性增強(qiáng)的益處超過(guò)了麻醉期有限延長(zhǎng)的潛在缺點(diǎn)。

　　討論

　　復(fù)合ioMRI手術(shù)室的概念和設(shè)計(jì)是從所謂的“共享資源”系統(tǒng)升級(jí)而來(lái)的，它能夠?yàn)轭i髓等區(qū)域的髓內(nèi)彌漫性腫瘤的顯微手術(shù)切除提供手術(shù)間影像輔助。當(dāng)術(shù)中不需要成像時(shí)，它允許分配高場(chǎng)磁共振成像單元用于門診診斷。在這種情況下，通過(guò)磁屏蔽的整體門提供詢問(wèn)門，并通過(guò)磁共振成像順利的轉(zhuǎn)運(yùn)臺(tái)運(yùn)送患者。在這種系統(tǒng)下，手術(shù)室和核磁共振室既可以組合使用，也可以獨(dú)自使用。

圖2：德國(guó)INI術(shù)中磁共振成像

　　盡管有許多關(guān)于ioMRI輔助腦部手術(shù)的報(bào)道，關(guān)于ioMRI系統(tǒng)在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用，只有有限的案例被發(fā)表，盡管較初得到了好評(píng)和大力。例如，喬治達(dá)諾等人描述了兩個(gè)病人，他們的手術(shù)是在一個(gè)腦室中進(jìn)行的，腦室是一個(gè)專用的射頻屏蔽手術(shù)室，配有一個(gè)高場(chǎng)1.5 T磁共振成像器。另一組用線圈進(jìn)行髓內(nèi)腫瘤活檢的后路手術(shù)，并為顱內(nèi)手術(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)配置。關(guān)于各種ioMRI系統(tǒng)在脊柱外科中的應(yīng)用的其他報(bào)告涉及非腫瘤病理學(xué)的治療，包括椎間盤切除術(shù)、退變性疾病的后路減壓和脊髓型頸椎病的前路減壓和融合。因此，據(jù)我們所知，我們用ioMRI進(jìn)行了文獻(xiàn)中一例髓內(nèi)腫瘤手術(shù)；通過(guò)這份報(bào)告，我們介紹了一種新穎的多或多組織間磁共振成像概念和一種合適的組織間磁共振成像系統(tǒng)，該系統(tǒng)結(jié)合了高場(chǎng)強(qiáng)磁共振成像和脊柱神經(jīng)外科的共享資源設(shè)計(jì)。

　　對(duì)于這種情況，我們沒(méi)有任何擴(kuò)散張量成像軟件來(lái)評(píng)估腦白質(zhì)軸突可能的腫瘤包裹。因此，根據(jù)術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位神經(jīng)監(jiān)測(cè)定義的順利手術(shù)區(qū)，進(jìn)行了較大可行的腫瘤切除。我們的磁共振成像順利轉(zhuǎn)運(yùn)臺(tái)、可更換手術(shù)臺(tái)和頭枕線圈有的局限性，根據(jù)某些患者的不同需要，可能會(huì)影響某些脊柱手術(shù)的實(shí)用性。例如，肩膀?qū)?、脖子短的病人不容易在上述系統(tǒng)中定位。我們正在設(shè)計(jì)額外的設(shè)備來(lái)提高身體適應(yīng)能力。我們強(qiáng)調(diào)，為了在共享資源設(shè)計(jì)下較大化質(zhì)量控制，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員(即初級(jí)、助理外科醫(yī)生和護(hù)士加上現(xiàn)場(chǎng)麻醉師和放射科醫(yī)師)應(yīng)該有一個(gè)預(yù)先指定的責(zé)任分擔(dān)計(jì)劃。全部人都應(yīng)參與和/或監(jiān)督任務(wù)執(zhí)行，以確保實(shí)現(xiàn)特定階段的目標(biāo)。較后，或相關(guān)感染是已知的危險(xiǎn)因素，但是我們的經(jīng)驗(yàn)表明，在每次手術(shù)過(guò)渡之前和之后仔細(xì)使用無(wú)菌覆蓋物，以及在每次術(shù)中訪視之前和之后進(jìn)行完全的核磁共振室消毒，都有助于避免傷口污染。為了建立我們報(bào)告的ioMRI訪問(wèn)的成本效益方法，團(tuán)隊(duì)成員需完成嚴(yán)格的培訓(xùn)和組織端點(diǎn)。這些措施包括在運(yùn)輸過(guò)程中為患者提供順利保險(xiǎn)，建立可靠的協(xié)同手術(shù)室工作流程，以及對(duì)患者的穩(wěn)定儀器、手術(shù)室、運(yùn)輸走廊和ioMRI室進(jìn)行無(wú)菌維護(hù)。事實(shí)上，全部這些都可以通過(guò)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的質(zhì)量控制系統(tǒng)和定期的性能驗(yàn)證來(lái)實(shí)現(xiàn)。

　　ioMRI技術(shù)在描繪腫瘤-脊髓界面方面顯示出不同的價(jià)值，在該處正常解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)變形，并且在腫瘤和脊髓組織之間進(jìn)行外科顯微鑒別是不可行的，是在較大的腫瘤病例中。令人鼓舞的是，較便宜的術(shù)中成像導(dǎo)航系統(tǒng)較近開(kāi)始可用，這顯示了對(duì)顱內(nèi)膠質(zhì)瘤進(jìn)行更精確切除的益處。理論上，使用這種導(dǎo)航系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)基于磁共振成像定義的腫瘤拓?fù)漭喞氖中g(shù)切除計(jì)劃，對(duì)于沒(méi)有指定ioMRI套件的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，也是一種改進(jìn)的方法。未來(lái)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的研究來(lái)測(cè)試這種組合應(yīng)用的合適性，以較大限度地提高手術(shù)療效，并幫助開(kāi)發(fā)髓內(nèi)彌漫性膠質(zhì)瘤的靶向治療。

　　結(jié)論

　　本病例證明了一種獨(dú)特的ioMRI系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有獨(dú)特的能力，可在手術(shù)過(guò)程中連續(xù)為多個(gè)患者提供服務(wù)，并對(duì)消除頸髓彌漫性神經(jīng)膠質(zhì)瘤的殘余體積具有較好的價(jià)值。該手術(shù)同時(shí)得到了神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)的支持，這是一項(xiàng)重要的技術(shù)改進(jìn)。設(shè)備的革新造福的將是更多的神經(jīng)外科腦瘤疾病患者。在國(guó)際一些神經(jīng)外科醫(yī)院，除了德國(guó)INI，INC合作的加拿大多倫多大學(xué)兒童醫(yī)院SickKids以及法國(guó)巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院等，也都會(huì)在術(shù)前使用一些國(guó)際前沿設(shè)備來(lái)鑒定大腦的重要領(lǐng)域和腫瘤的關(guān)系，并且在術(shù)中使用各種以上提及的神經(jīng)外科新設(shè)備新技術(shù)或新藥劑，在不產(chǎn)生給生活帶來(lái)障礙的癥狀惡化的范圍內(nèi)，盡可能地全切腫瘤。這樣的手術(shù)，通常需要由技術(shù)高超、經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)、麻醉團(tuán)隊(duì)及電生理團(tuán)隊(duì)等的緊密合作而成。

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