對(duì)任何腦干病變的入口和通路的選擇是較困難的手術(shù)決定之一。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)只對(duì)局灶性、外生性或頸髓腫瘤有益。手術(shù)應(yīng)該獲得足夠的組織進(jìn)行組織學(xué)分析。手術(shù)的目的是在術(shù)前影像學(xué)檢查認(rèn)為順利的情況下進(jìn)行完全切除。

　　中腦膠質(zhì)瘤

　　幾乎全部的中腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤都是起源于中腦被蓋或頂蓋板的局灶性良性星形細(xì)胞瘤。小的頂蓋腫瘤可以進(jìn)行系列MRI掃描，而腦積水患者的中上部腫瘤通常采用三腦室造瘺術(shù)治療。然而，由于諸如質(zhì)量效應(yīng)和鄰近解剖結(jié)構(gòu)壓迫的原因，一些腫瘤發(fā)展并需要開(kāi)放手術(shù)。頂蓋(中腦背側(cè))的腫瘤主要通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)幕下小腦上入路首先由Krause描述，然后由Stein推廣用于松果體區(qū)的腫瘤。向?qū)芎退哪X室外生的頂蓋或被蓋腫瘤可以通過(guò)皮下入路到達(dá)，特別是在四腦室擴(kuò)張的情況下，這里的困難是需要的頸部彎曲，這可能會(huì)阻礙頸部靜脈的靜脈回流，導(dǎo)致更多的出血?？梢允褂闷渌晒w區(qū)方法，例如幕上枕部經(jīng)幕方法取決于腫瘤的位置和在鄰近結(jié)構(gòu)上的生長(zhǎng)方向。需要充分和順利地暴露頂蓋，以防止頂蓋中出現(xiàn)的視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)功能損傷。這可以通過(guò)放置一個(gè)牽引器，在仔細(xì)解剖腦膜后，稍微向下移動(dòng)小腦的上前表面來(lái)實(shí)現(xiàn)。

　　Yasargil等人描述的標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)經(jīng)側(cè)裂入路提供了正中腹面神經(jīng)膠質(zhì)瘤的手術(shù)入路穿過(guò)一個(gè)相當(dāng)順利的小矩形區(qū)域，使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域。對(duì)于涉及中腦前外側(cè)的腫瘤，外側(cè)中腦溝是更順利的進(jìn)入?yún)^(qū)。然而，可以進(jìn)行顳下經(jīng)小腦幕入路，這通常涉及小腦幕切跡的裂開(kāi)，但有損傷Labbé靜脈的風(fēng)險(xiǎn)。

　　橋腦膠質(zhì)瘤

　　就外科手術(shù)而言，腦橋是全部腦干部位中較具挑戰(zhàn)性的。術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。位于腦橋背側(cè)部分和延髓上部的腫瘤通過(guò)中線枕下開(kāi)顱術(shù)和由Bricolo和Turazzi描述的經(jīng)四腦室的路徑。可以獲得菱形窩和四腦室的廣泛暴露。外生性腫瘤通過(guò)抬高和劈開(kāi)小腦扁桃體和蚓部而暴露，無(wú)需過(guò)度牽拉小腦半球并避免解剖蚓部。小腦下后動(dòng)脈向外側(cè)移位。一旦脈絡(luò)膜被暴露，就在兩側(cè)的帶區(qū)橫向和傾斜地切開(kāi)。手術(shù)顯微鏡的角度提供了四腦室底部的完整視圖。

　　當(dāng)接近腦橋前外側(cè)病變時(shí)，三叉神經(jīng)周圍區(qū)域被認(rèn)為是一個(gè)更順利的進(jìn)入?yún)^(qū)域。涉及小腦橋腦角區(qū)腹側(cè)腦橋的腫瘤，采用標(biāo)準(zhǔn)的外側(cè)乙狀竇后入路，通過(guò)枕下乳突后外側(cè)骨瓣切除術(shù)，類似于聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中使用的方法。使用由人字形和顳鱗狀縫線形成的星形線作為去骨的標(biāo)志，橫竇和乙狀結(jié)腸竇之間的連接被用作打開(kāi)硬腦膜的引導(dǎo)。膨脹的腦橋通過(guò)伸展的五、七和八CNs之間的裂縫進(jìn)入，腫瘤被縮小，注意力集中在CN V、CN VII和CN VIII的束上。

　　局灶性腦橋腹外側(cè)腫瘤少見(jiàn)，可以通過(guò)聯(lián)合巖骨入路結(jié)合了顳下和經(jīng)小腦幕乙狀竇前入路，該入路的優(yōu)點(diǎn)是距離短，可直接觀察到前外側(cè)腦干。

　　髓質(zhì)和頸髓質(zhì)交界處

　　橄欖后溝區(qū)被認(rèn)為是進(jìn)入髓質(zhì)的較順利的區(qū)域，采用低位中線枕下顱骨切除術(shù)和頸椎椎板切開(kāi)術(shù)是目前用于延髓和頸髓交界神經(jīng)膠質(zhì)瘤的方法。當(dāng)這些腫瘤位于中間時(shí)，較好通過(guò)中線縱向脊髓切開(kāi)術(shù)進(jìn)入。采用Spetzler和Grahm描述的背外側(cè)入路，可以更好地接近位于側(cè)部或腹部的腫瘤。對(duì)于位于延髓腹側(cè)中部的腫瘤，該入路可充分暴露延髓的前外側(cè)、頸髓交界區(qū)、鉤椎孔、CN IX至CN XII及相關(guān)動(dòng)脈。擴(kuò)展到下腦干的軸內(nèi)病變通過(guò)限制性乙狀竇后開(kāi)顱術(shù)和C1半椎板切除術(shù)來(lái)處理，必要時(shí)在枕髁的后三分之一鉆孔，不超過(guò)髁的后三分之一以保持穩(wěn)定性。此外，在切除頸髓膠質(zhì)瘤時(shí)，可能會(huì)損傷小腦下后動(dòng)脈。因此，在切除之前對(duì)其進(jìn)行識(shí)別是至關(guān)重要的。

　　外生性腫瘤

　　背部外生性腫瘤主要位于四腦室底部。標(biāo)準(zhǔn)方法之一是中線枕下開(kāi)顱術(shù)。大部分的減瘤發(fā)生在腦干之外。腫瘤切除前應(yīng)暴露四腦室底。腫瘤切除時(shí)可以標(biāo)測(cè)四腦室。如果腫瘤使四腦室底變形，可以使用超聲波來(lái)確定腫瘤較靠近底部的位置。CN 6和CN 7核和/或徑跡易受損傷；這就是術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)發(fā)揮重要作用的地方。這些外生性腫瘤在蚓部裂開(kāi)后顯露出來(lái)。過(guò)度牽引會(huì)出現(xiàn)小腦緘默癥和假性延髓癥狀。此外，在切除頸髓膠質(zhì)瘤時(shí)，可能會(huì)損傷小腦下后動(dòng)脈。小腦下后動(dòng)脈側(cè)向移位。目標(biāo)是將腫瘤刮除，使其與周圍的腦室底齊平，并且除非腫瘤與正常腦組織明顯不同，并且神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)顯示沒(méi)有變化，否則不在該平面中進(jìn)行腹側(cè)切除。需記住，要保持腫瘤上下室管膜的良好可視性，并避免在室管膜下進(jìn)行切除。然而，由于這些病變多起源于四腦室底，因此完全切除腫瘤可能是不可能的。因此，大部分背側(cè)外生性腫瘤可以通過(guò)次全切除和必要的腦脊液分流成功治療。

　　如果病變占據(jù)面丘并指向四腦室底，可通過(guò)枕下開(kāi)顱-保留蚓部的小腦幕入路經(jīng)面下三角進(jìn)入。這種方法可以通過(guò)使用神經(jīng)導(dǎo)航和顯微鏡進(jìn)一步評(píng)估。

　　預(yù)后和術(shù)后預(yù)期

　　到目前為止，病變的位置以及它是否壓迫或浸潤(rùn)周圍結(jié)構(gòu)是腦干膠質(zhì)瘤較重要的預(yù)后指標(biāo)。據(jù)報(bào)道，在一項(xiàng)涉及48名成人的研究中，持續(xù)3個(gè)月以上的癥狀是一個(gè)有利的預(yù)后因素。57根據(jù)Teo和Siu，通常約三分之二的患者在手術(shù)后與術(shù)前狀態(tài)相比有所好轉(zhuǎn)，而12%和21%的低級(jí)和高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者在手術(shù)后連續(xù)惡化。他們還記錄了全部患有低級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤的患者都存活了5年，而患有高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤的患者只有三分之一存活。腦橋腫瘤患者比中腦和頸脊髓腫瘤患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　彌漫浸潤(rùn)性腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者通常不適合手術(shù)治療，且預(yù)后較差，2年總生存率為5-20%。年齡較大、無(wú)CN缺乏和長(zhǎng)束癥狀、體征和癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者被認(rèn)為預(yù)后較好。彌漫性腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的瘤內(nèi)出血可能會(huì)使臨床處理復(fù)雜化。有利的預(yù)后因素包括病變中心在腦干的非腦橋區(qū)域內(nèi)、長(zhǎng)期病史、局灶性陽(yáng)性神經(jīng)學(xué)檢查、影像學(xué)研究中腫瘤內(nèi)信號(hào)的均勻性或CT上flair高信號(hào)和鈣化。類似地，生長(zhǎng)模式局限于一個(gè)節(jié)段，或當(dāng)四腦室底有偏差時(shí)，存在囊腫并患有神經(jīng)纖維瘤病一都被認(rèn)為是良好的預(yù)后因素。然而，影像學(xué)上的腫瘤壞死和腦積水沒(méi)有預(yù)后意義。嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥和神經(jīng)功能缺損，是低位腦神經(jīng)，可能會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。

　　總之，由于顯微外科技術(shù)、復(fù)雜的術(shù)前和術(shù)中成像以及神經(jīng)生理學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展，局灶性腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療取得了進(jìn)展；然而，它仍然被認(rèn)為是較難治療的腫瘤之一。

　　參考資料：doi:10.17712/nsj.2015.2.20140621

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• 更新時(shí)間：2023-01-04 17:15:38

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