橋小腦角區(qū)腦膜瘤手術難度大嗎？毗鄰三叉神經、面聽神經，如何保聽保面？
發(fā)布時間：2022-05-26 20:22:08 | 閱讀：次| 關鍵詞：橋小腦角區(qū)腦膜瘤手術難度大嗎
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橋小腦角區(qū)腦膜瘤手術難度大嗎？CPA區(qū)腦膜瘤切除程度和病理特征是影響復發(fā)的兩個重要因素。腫瘤全切的患者大多預后良好，復發(fā)率不高。對于術前有腦積水的病人，通過切除腫瘤，解除了腫
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橋小腦角區(qū)腦膜瘤手術難度大嗎？年過不惑的孟女士，三年前曾因聽神經瘤已喪失右耳聽力，右側輕度面癱，做過手術后本以為能松一口氣，沒想到，去年年初，她的左邊耳朵感覺很悶，還時不時地頭疼……為進一步明確是不是聽神經瘤復發(fā)，孟女士再次去醫(yī)院做磁共振檢查，而這一次影像結果顯示“左側橋小腦三角區(qū)腦膜瘤”，剛剛擺脫了聽神經瘤，誰也沒有想到短短時間里，腦膜瘤又找上了門。一家人再次陷入病魔的陰霾，已經做了一次腦部手術，難道還要再承受另一次嗎？
更可怕的是，孟女士的腦膜瘤恰好位于延髓腦橋溝的外側端，即延髓、腦橋和小腦的夾角處，這正好連接著大腦三叉神經、展神經、面神經和聽神經等，不手術的話，顱腔空間小，容積固定，顱內一個地方長了腫瘤勢必會壓迫周圍腦組織，長到程度，將引起腦壓升高甚至腦疝，當腫瘤壓迫到周邊神經也可能耳聾。而手術難度也很大，國內醫(yī)生都說手術對聽神經、面神經損傷的風險高，不能確定術后能夠保留原有的聽力且不面癱。
難道命運真的要讓她下輩子在耳聾面癱中度過？是保守治療還是冒險手術？手術能治愈嗎？聽力和面神經功能保住的概率到底有多大？不愿意眼睜睜地看著自己的母親繼續(xù)忍受病魔之苦，每一秒的漫長等待都是對生命的浪費，這一次，孟女士的子女決心要為她找到更好的治療途徑。
經多方探訪和查詢得知，INC國際神經外科專家巴特朗菲教授是國際顱底腫瘤手術教授，專注腦干、顱底等復雜位置腦瘤手術30余年，有上1000臺成功腦干手術案例，在腦膜瘤治療方面也有很多成功手術、無后遺癥、沒有復發(fā)的案例。于是，一家人通過打電話聯(lián)系到INC國際神經外科醫(yī)生集團的醫(yī)學顧問尋求咨詢幫助，并在INC工作人員的協(xié)調下，咨詢到巴教授進行遠程咨詢。
巴教授對孟女士的病情進行詳細分析后表示，由于腫瘤毗鄰內耳道的三條神經（面神經、耳蝸神經和前庭神經），因而這種腦膜瘤的治療要求高，需要保留這三條神經，盡管手術困難，但鑒于我以往的經驗，患者成功手術的幾率很高。
“如果手術，會有損傷聽力、面神經功能及其他神經的可能嗎？幾率多高？”
對此巴教授回答：“毫無疑問，保留這些神經是較重要的，這也是神經外科手術的精髓之處，在切除腫瘤的過程中，我會將這些顱神經（面神經、耳蝸神經和前庭神經）很好地保留。完全損傷的風險低于百分之一，但暫時可能會出現(xiàn)這些神經的輕微衰弱。在手術中，我們可能需要進行顱神經電生理監(jiān)測（面部肌電圖、聽覺誘發(fā)電位），這是該手術的一個重要前提。”
“如果保守治療會是什么情況？”
巴教授表示，如果患者現(xiàn)在只是觀察，不做手術，但因為腫瘤會繼續(xù)生長，那么顱神經損傷的風險就越來越高。腫瘤越大，侵入左側內耳道的深度越深，這些神經在手術中受到的損傷也就越大。因此，早期手術顯然是更好的選擇，在這種情況下應該優(yōu)先考慮早期手術治療。
孟女士術前術后MR對比
去年5月中旬，巴教授為孟女士進行手術順利全切腫瘤，聽神經和面神經也得到了完好保留。術后二天，孟女士即轉入了普通病房，無新發(fā)神經功能損傷，無面癱，原有聽力得到保留，全部術前癥狀均有所好轉，術后十天出院。
CPA區(qū)腦膜瘤手術成功的關鍵
CPA區(qū)腦膜瘤血供豐富，且與腦干、腦神經和重要血管相鄰，是與腦干面粘連較為緊密，相對于其他部位腦膜瘤而言，其手術難度較大，全切率低，術后并發(fā)癥較多?，F(xiàn)在神經外科醫(yī)師基本就CPA腦膜瘤的治療原則達成一致，即在保護神經功能的基礎上盡量切除腫瘤。
CPA區(qū)腦膜瘤的分型和手術入路
分型
CPA區(qū)腦膜瘤分型根據腫瘤主要附著部位和主體所在的位置進行分型，有助于手術入路的選擇。
Samii根據腫瘤與內聽道的關系將CPA區(qū)腦膜瘤分為：
孔前型，33%起源于內聽孔前方的巖骨嵴；
孔后型，13%起源于內聽孔后方；
孔上型，20%起源于內聽孔上方；
孔下型，12%源于內聽孔下方；
中央型，22%起源于內聽孔內。
根據腫瘤侵犯方式分類將CPA區(qū)腦膜瘤分為：
內聽孔后腦膜瘤（無內聽道侵犯；有內聽道侵犯）；
內聽孔前腦膜瘤，可進一步分為：
內上型（侵犯或未侵犯Meckel囊、幕上或內聽道），
內下型（有無侵犯頸靜脈孔或內聽道，
侵犯或沒有侵犯至枕骨大孔水平）；
聯(lián)合型，大型腦膜瘤，內聽孔前后均有。
手術入路
手術入路的選擇取決于腫瘤的具體特征，包括起源部位、腫瘤主體部分的位置、腫瘤與神經血管結構的關系，以及病人術前神經功能。腫瘤基底與面聽神經、三叉神經、后組顱神經關系密切，孔前型腫瘤與三叉神經、滑車神經、巖靜脈、小腦前下動脈和小腦上動脈關系密切，與面聽神經之間多有蛛網膜相隔，術中面聽神經的分離和保護相對容易。
孔后型腫瘤多表現(xiàn)為小腦癥狀，可合并有后組顱神經癥狀，術中需要重點保護后組顱神經，特別注意外展神經的保護，注意保護小腦前下動脈、小腦后下動脈及椎動脈。多數病人采用常規(guī)枕下乙狀竇后入路，根據腫瘤的具體特征采用擴大乙狀竇后入路、乙狀竇后內聽道上入路等；根據術中情況決定巖骨磨除程度及小腦幕切開程度。如偏側方累及巖尖附近跨幕型者可采用顳下入路或者擴大乙狀竇后入路。個體化手術入路選擇能使腫瘤得以充分顯露，良好顯露是腫瘤全切除的基礎。以不增加新的神經功能障礙或者影響病人生活質量的手術全切除是其較佳治療方案。
手術成功的關鍵因素
①嚴謹的術前評估和完善的術前準備。術前應在輔助檢查完善的情況下，對患者的術中風險、術后并發(fā)癥及遠期預后進行詳細評估。在完善檢查后，特別是根據頭顱MRI表現(xiàn)明確病變類型及其與周圍組織關系，選擇正確的手術入路，達到較好的術區(qū)顯露又盡量減少對周圍重要組織損傷。
?、诋斄鲶w較大時鎖孔開顱不能到達顯露要求，且對腫瘤基底部的鏟除帶來較大難度，甚至會引起術區(qū)水腫、出血等嚴重并發(fā)癥，因此對于大型CPA腦膜瘤不建議采用鎖孔入路，對術前顯露的重要神經血管應予以腦棉妥善保護。但對于體小的腫瘤仍可選擇鎖孔入路，臨床已證實鎖孔入路完全能達到手術的顯露需要，又能較大水平減少對周圍腦組織的損傷。
?、坌g中應盡量尋找腫瘤與蛛網膜之間的界面，精確了解腫瘤與周圍蛛網膜的關系有利于對腫瘤周圍神經進行適當保護，特別是對于腫瘤與腦干界面的分離尤為重要。在避免損傷腦干的基礎上盡可能切除腫瘤。
?、苄g中注意保護重要神經血管，CPA腦膜瘤與腦神經及腦干小腦的供血血管關系緊密，術中易損傷供應腦干的短旋動脈等分支血管及腦神經，因此術中需注意解剖并妥善保護。特別是注意保護小腦前下、后下動脈及小腦上動脈，避免作為腫瘤的供血動脈而電灼損傷。
?、菪g中電生理監(jiān)測可大幅度提高術中腦神經的保護成功率，特別是對于面神經的保護效果明顯，因為術中解剖保留面聽神經對患者術后神經功能的康復較為重要。研究表明術中保留面聽神經的患者，長期隨訪發(fā)現(xiàn)面神經及聽神經功能康復率分別達88.9%和99.8%
?、拮⒅貎如R在CPA腦膜瘤切除中的應用。對于較大CPA腦膜瘤特別是對于延伸至中顱凹及腦干腹側的病例，顯微鏡下存在視野死角或顯露不佳，結合神經內鏡不僅能將視野死角區(qū)域腫瘤切除，又能減少過度牽拉對腦干及腦神經的損傷。
CPA區(qū)腦膜瘤手術治療總結
CPA區(qū)腦膜瘤切除程度和病理特征是影響復發(fā)的兩個重要因素。腫瘤全切的患者大多預后良好，復發(fā)率不高。對于術前有腦積水的病人，通過切除腫瘤，解除了腫瘤對四腦室的壓迫，術后腦積水可得到緩解?？傮w而言，因橋小腦角區(qū)的不同解剖結構致此區(qū)的腦膜瘤全切有的困難，患者如對術后生活質量有較高要求，希望更大水平避免后遺癥和復發(fā)，建議找有成功手術經驗的醫(yī)生、成熟的醫(yī)療團隊、高復雜醫(yī)療設備的醫(yī)院做腫瘤全切手術。
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- 更新時間：2022-07-19 14:11:44
