近日，國家衛(wèi)健委官網公布了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關12個病種咨詢規(guī)范（2021年版）的通知》，其中的《兒童中樞神經系統(tǒng)生殖細胞腫瘤咨詢規(guī)范（2021年版）》如下：

　　一、概述

　　中樞神經系統(tǒng)生殖細胞腫瘤(Germ Cell Tumors，GCTs)起源于原始生殖細胞，包括生殖細胞瘤、胚胎癌、內胚竇癌、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤（成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤）、混合性生殖細胞瘤，且除外睪丸、縱隔及婦科生殖系統(tǒng)原發(fā)生殖細胞腫瘤腦轉移。中樞神經系統(tǒng)GCTs多見于15歲以下的兒童，診斷時的中位年齡為10~14歲。男性發(fā)生率略高于女性，男女比例為2:1到3:1之間，其中松果體區(qū)域GCTs男性優(yōu)勢更加。在北美和歐洲，中樞神經系統(tǒng)GCTs占兒童中樞神經系統(tǒng)(CNS)腫瘤的0.5%~3%，在地區(qū)占兒童中樞神經系統(tǒng)腫瘤的11%。

　　二、適用范圍

　　經腫瘤組織病理學確診的或經影像及腫瘤標記物臨床診斷的中樞神經系統(tǒng)生殖細胞腫瘤患兒。

　　三、診斷

　　（一）臨床表現：原發(fā)中樞神經系統(tǒng)GCTs通常發(fā)生在腦中軸線附近，較常見松果體區(qū)（45%）、鞍上區(qū)（20%~30%），為單發(fā)或多發(fā)病灶。其他部位發(fā)生率較低，見于基底神經節(jié)、腦室、丘腦、大腦半球和小腦。5%~25%患者同時出現鞍上區(qū)和松果體區(qū)腫瘤，多見于生殖細胞瘤患者。

　　松果體區(qū)腫瘤。松果體區(qū)GCTs壓迫中腦導水管導致阻塞性腦積水，較早引起顱內壓增高癥狀，表現頭痛、嘔吐、乳頭水腫、嗜睡等。其他癥狀還包括共濟失調、記憶力障礙、行為改變，瘤體較大患兒可出現耳鳴、復視、聽力障礙、眼球水平震顫等體征。帕里諾氏綜合征（Parinaud syndrome）是松果體區(qū)腫瘤的經典神經系統(tǒng)綜合征，高達50%松果體區(qū)GCTs出現，表現為垂直凝視障礙、會聚性眼球震顫、瞳孔光近反射分離。松果體區(qū)GCTs很少表現內分泌疾病癥狀，但性早熟已有報道，原因并不清楚。

　　鞍區(qū)腫瘤。可能會經歷數月至數年病史。通常表現為下丘腦/垂體功能障礙，包括尿崩癥、青春期發(fā)育遲緩或性早熟、生長發(fā)育落后等；還可引起眼科異常，如交叉或視神經受壓導致視力下降或視野缺損(典型的雙側偏盲)。尿崩癥發(fā)生在70%~90%患者，是較常見前驅癥狀。顱壓增高癥狀不明顯或滯后。

　　基底節(jié)區(qū)腫瘤?；颊叨啾憩F為進行性偏側肢體無力，可從上肢或下肢開始。腫瘤進展相對緩慢，晚期才出現頭痛、嘔吐等顱壓升高癥狀。

　　雙灶性顱內GCTs。5%~25%患者同時出現鞍上區(qū)和松果體區(qū)兩個部位病灶，兩者之間沒有連續(xù)性。患者可表現為松果體區(qū)占位性癥狀，如腦積水，但更多病例首先出現鞍上區(qū)病變癥狀，即下丘腦/垂體功能障礙或由于視覺通路受壓而出現視覺癥狀。雙灶性顱內GCTs多見于生殖細胞瘤，多認為是獨自的同步原發(fā)腫瘤。

　　 （二）實驗室檢查。

　　1.病理檢查：在國際衛(wèi)生組織的分類系統(tǒng)中,中樞神經系統(tǒng)GCTs分為生殖細胞瘤（germinomas）和非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤（non-germinomatous germ cell tumors，NGGCTs）。NGGCTs包括胚胎癌、內胚竇瘤(也稱為卵黃囊瘤)、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤(包括成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和畸胎瘤惡性變)、混合性生殖細胞腫瘤。 

　　組織學上，純生殖細胞瘤是由具有豐富細胞質的較大的多邊形未分化細胞組成，排列成巢狀，由結締組織條帶分隔。NGGCTs的組織學表現因細胞類型不同而不同，與起源于性腺的生殖細胞腫瘤相似。混合性生殖細胞腫瘤是由兩種或兩種以上的不同生殖細胞腫瘤成份構成。 

　　影像檢查：計算機斷層掃描(CT)在發(fā)現鞍區(qū)和松果體GCTs方面敏感，但磁共振成像(MRI)是診斷和分期的優(yōu)選檢查。中樞神經系統(tǒng)GCTs在MRI上表現T1序列呈等或低信號，T2序列呈高信號。注入對比劑后表現為均勻增強，如果有囊腫則表現為不均勻增強。由于10%~15%的患者會有腫瘤沿軟腦膜擴散的情況，因此脊髓MRI檢查對于中樞神經系統(tǒng)GCTs的分期是必不可少的。

　　腫瘤標記物。甲胎蛋白（AFP）和β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）是顱內GCTs的腫瘤標志物。生殖細胞瘤和畸胎瘤患者通常表現為腫瘤標志物陰性，部分生殖細胞瘤患者有合體滋養(yǎng)細胞存在，β-hCG可輕度升高（<50 mIU/mL）。β-hCG較度增高應考慮絨癌或含有絨癌成分，AFP較度增高應考慮卵黃囊瘤成分的存在。腦脊液中AFP和β-hCG的測定比血清檢測更敏感，在沒有臨床禁忌癥的情況下，血清和腦脊液中腫瘤標記物均應送檢。中樞神經系統(tǒng)GCTs腫瘤標記物水平（見附表1）。

　　（三）診斷標準。

　　中樞神經系統(tǒng)GCTs的診斷依賴于特異性癥狀、體征、影像學、病理（如果可以得到）、血清或腦脊液的腫瘤標記物測定。

　　病理診斷。腫瘤組織活檢或手術切除標本組織學確診。

　　臨床診斷（腫瘤組織手術切除或者活檢風險大的情況下可采用）。具有典型臨床表現、松果體區(qū)或鞍上區(qū)原發(fā)性腫瘤影像學特點，血清和/或腦脊液AFP正常，β-hCG 3~50 mIU/mL，可臨床診斷為生殖細胞瘤。具有典型臨床表現、腫瘤影像學特點，血清和（或）腦脊液AFP＞正常值和（或）血清和腦脊液β-hCG＞50 mIU/mL，則臨床考慮為非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤（NGGCTs）

　　四、治療

　　本規(guī)范重點參考COG、SIOP方案和CCCG方案，提供的以下治療方案各醫(yī)院根據各自情況選擇應用，部分患者可結合所在醫(yī)院實際情況適當改良。不同治療措施的選擇、化療方案及適應癥可參考《兒童原發(fā)中樞神經系統(tǒng)生殖細胞腫瘤多學科咨詢專家共識》的相關細則（中國小兒血液與腫瘤雜志，2018年23卷6期）。

　?。ㄒ唬┦中g治療。

　　活檢。對于疑似中樞神經系統(tǒng)GCTs(除外成熟畸胎瘤)的患者，應充分考慮活檢以進行組織學診斷，除非手術的效果弊大于利。此外，松果體區(qū)病變引起的梗阻性腦積水或鞍區(qū)病變引起的急性視力惡化，需要立即進行神經外科干預。然而，外科活檢通常只能得到很小的樣本，這可能導致組織學診斷不準確。

　　切除。完全切除主要針對組織學和腫瘤標記物可確診病變?yōu)槌墒旎チ?。因為完全切除可以將其治愈，不需要進一步干預。NGGCTs腫瘤全切除的好處尚未確定，目前所報道的文獻并沒有證實在診斷性手術治療時切除肉眼/顯微鏡下腫瘤可以好轉兒童顱內NGGCTs的較終結果。對于純生殖細胞瘤，由于其對于放射治療敏感，且手術或多或少會存在并發(fā)癥的風險，所以不建議對其進行完全切除。手術切除作為化療和/或放射治療瘤體縮小后的“二次觀察”手術可能更順利。隨著中樞神經系統(tǒng)GCTs化療和放療的不斷發(fā)展，神經外科在治療這些腫瘤中所占的比重正在逐漸減少。

　　（二）放射治療。

　　放療前準備。

　　（1）影像學：頭顱及脊髓MR平掃+增強；胸CT、腹部及睪丸B超排除顱外疾患(睪丸，縱隔和婦科生殖細胞腫瘤)顱內轉移。

　?。?）腫瘤標志物：包括血/腦脊液AFP、β-hCG。

表1.中樞神經系統(tǒng)GCTs腫瘤標記物水平

　?。?）常規(guī)化驗：血常規(guī)及生化，電解質重要：鞍區(qū)GCTs往往有電解質紊亂，早期以低鈉多見，晚期以高鈉為主。內分泌：病程較長的鞍區(qū)GCTs患者甲狀腺功能常低下，補充相應足量的激素可快速好轉癥。

　?。?）認知功能檢查：是評價治療效果的必備項目。

　　放療具體實施。放療實現至少要經過以下四個環(huán)節(jié)：體模階段、計劃設計、計劃確認、計劃執(zhí)行。四個環(huán)節(jié)有機配合是放療取得成功的關鍵。其中腫瘤準確定位、勾畫，重要器官保護以及優(yōu)化設計的照射方案是治療的三要素。

　　    （1）靶區(qū)：GCTs常用靶區(qū)有局部照射（Focal Radiotherapy）、全腦室照射（Whole-Ventricle Irradiation WVI）、全腦照射（Whole-Brain Irradiation WBI）和全腦全脊髓照射（Craniospinal Irradiation CSI）。局部照射復發(fā)風險較高。CSI近遠期毒副反應明顯，WVI/WBI加局部推量是目前主要的治療選擇。對于鞍區(qū)或松果體區(qū)單/雙發(fā)病灶，優(yōu)選WVI加局部推量；對于單側或雙側底節(jié)GCTs，優(yōu)選WBI加局部推量；發(fā)生腫瘤播散或脊髓種植者應選CSI；對于其他少見部位GCTs，原則上照射野應涵蓋潛在轉移部位。

　　（2）劑量：生殖細胞瘤：局部總劑量DT 30~36Gy，WVI/WBI/CSI預防照射劑量DT 20~24Gy。NGGCTs：局部總劑量DT 45~60 Gy，鞍區(qū)DT≤54 Gy，CSI DT 30~36 Gy。

　　放療注意事項。

　?。?）患兒年齡越小，放療導致的后遺反應越嚴重。特別需要注意的是，鞍區(qū)的照射劑量是影響生存質量的較重要因素。采用質子治療可減輕遠期反應。

　　    （2）放療過程中，腫瘤體積、腦室大小可能變化很快，應及時復查影像并調整照射靶區(qū)。

　　    （3）在保護正常組織的同時防止漏照。

　　    （4）現有技術和經驗不能準確評估GCTs播散，單發(fā)或鞍區(qū)/松果體區(qū)雙灶GCTsWVI/WBI加局部照射推量。對幼小女童選擇CSI應慎重。

　　（三）系統(tǒng)化療。

　　中樞神經系統(tǒng)GCTs和身體其他部位的生殖細胞腫瘤一樣，對化療很敏感，目前多與放療聯合應用來減少放療的劑量和照射范圍，以減少放療對兒童的遠期影響。常用的化療藥物包括環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、依托泊苷、順鉑、卡鉑以及博來霉素，對中樞神經系統(tǒng)GCTs均有高度活性。由于環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺和順鉑等藥物應用同時需接受高劑量水化，而原發(fā)鞍上區(qū)GCTs患者多存在尿崩癥和水電解質紊亂，因此往往面臨管理上的更大挑戰(zhàn)。在COG和SIOP的研究中，局限性雙灶性顱內生殖細胞瘤的治療方法與局部、非轉移性顱內生殖細胞瘤患者相同。

　　表2.化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經、聽力）毒性反應分級標準

　　五、并發(fā)癥及輔助治療

　?。ㄒ唬﹥确置诩膊?。相當比例的中樞神經系統(tǒng)GCTs患者存在內分泌疾病，如垂體功能減退、尿崩癥、性激素分泌紊亂等，盡管腫瘤得到了控制，但內分泌疾病是長期性的，患者需要接受持續(xù)的激素替代治療。

　?。ǘ┓暖煵l(fā)癥。放療是中樞神經系統(tǒng)GCTs綜合治療的重要組成部分，但放療對于兒童患者近遠期影響值得關注，在年齡較小的兒童。長期生存的患者可有智力下降、生長發(fā)育遲緩、內分泌功能紊亂、視野障礙、眼外運動障礙、不孕不育、學習障礙和中風等后遺癥。接受全腦放療患者的全量表智商測量低于全腦室放療組。

　?。ㄈ┗煻靖弊饔?。化療藥物可能會引起肝腎功能、心臟毒性。如順鉑有神經毒性和耳毒性，用藥前及用藥過程中應常規(guī)檢測聽力。鉑類藥物會引起腎臟損害，用前需要計算腎小球濾過率GFR，若明顯降低，鉑類藥物需適當減量。異環(huán)磷、環(huán)磷酰胺均可引起出血性膀胱炎，應用時需要常規(guī)應用美司鈉預防出血性膀胱炎，并給與充分水化堿化液靜點，以預防破碎紅細胞堵塞腎小管而造成腎臟不可逆的損害?；熀罂梢鸸撬杩刂疲憩F粒細胞減低、貧血、血小板減少，嚴重粒細胞缺乏時可能出現嚴重感染。化療后出現粒細胞缺乏者可以化療后24小時開始給予粒細胞集落刺激因子注射。粒細胞缺乏合并感染，在取送各種培養(yǎng)后，須立即給予初始經驗性治療，待病原體明確后，再進行針對性治療。診斷貧血及血小板減少，嚴重時可對癥輸注紅細胞、血小板。（化療藥物毒副反應詳見附表2）

　?。ㄋ模╊A防卡氏肺囊蟲感染。建議長期服用復方磺胺甲噁唑預防卡氏肺囊蟲感染，直至化療結束后3個月。

　　六、隨訪：一般建議在停治療后1年、2年，每3個月復查一次；3年、4年，每6個月復查一次；之后每年復查一次。檢查內容主要包括頭部及脊髓MR、腫瘤標記物、內分泌激素水平監(jiān)測、放療后遺癥監(jiān)測。

　　七、咨詢條件

　?。ㄒ唬┻m用對象。

　　存在可疑中樞生殖細胞腫瘤癥狀的初診患兒；

　　病理或臨床診斷的中樞生殖細胞腫瘤的初診患兒。

　?。ǘ┳稍儤藴?。

　?、窦壸稍?。癥狀及影像學懷疑中樞生殖細胞腫瘤，如具有以下條件之一，則建議由縣級醫(yī)院轉至上級醫(yī)院。

　?。?）醫(yī)院不具備進行、MRI、CT 等影像檢查條件者；

　?。?）初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫(yī)院不具備進行腫物手術活檢、切除條件者；

　?。?）醫(yī)院不具備病理診斷條件者；

　?。?）醫(yī)院無兒童腫瘤治療經驗者。

　?、蚣壸稍?。符合以下條件之一者建議咨詢至具有兒童腫瘤?？频氖』蛴袟l件的地市級醫(yī)院。

　?。?）經就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進一步檢查仍無法明確診斷者（如當地多家醫(yī)院病理咨詢不一致或當地病理科無法確定診斷）；

　　（2）當地醫(yī)院無法完成腫瘤切除復雜手術者；

　　（3）出現腫瘤或治療相關嚴重并發(fā)癥，而當地醫(yī)院無相關治療經驗者。

　　如具有以下條件之一，則建議由省、市級醫(yī)院咨詢至具有兒童腫瘤咨詢條件的當地醫(yī)院。

　?。?）已在省市級醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定出治療方案患者，但是，因無兒童患者化療或手術或放療條件，不能實施后續(xù)治療，可咨詢至具有兒童腫瘤咨詢條件的當地醫(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪；

　?。?）已在省市級醫(yī)院完成復雜腫瘤切除手術、放療、嚴重并發(fā)癥得到控制，可咨詢至具有兒童腫瘤咨詢條件的當地醫(yī)院繼續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪。

　?。ㄈ┎患{入咨詢標準。

　　已明確診斷，且符合咨詢標準，但已參加中樞生殖細胞腫瘤相關臨床研究者；

　　患兒符合咨詢標準，但已因腫瘤進展、復發(fā)、腫瘤和/或治療相關并發(fā)癥等原因出現生命體征不穩(wěn)定，長途轉運存在生命危險者；

　　就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、手術、化療等技術條件，但同級其它醫(yī)院可進行者；

　　經咨詢的雙方醫(yī)院評估，無法接受咨詢患兒進一步咨詢者。

• 所屬欄目：腦瘤
• 如想轉載“衛(wèi)健委發(fā)布：2021年版兒童中樞神經系統(tǒng)生殖細胞腫瘤咨詢規(guī)范”請務必注明來源和鏈接。
• 網址：http://www.zb7199.com/naoliu/874.html
• 更新時間：2021-06-22 10:19:25

• 上一篇：65歲脈絡叢乳頭狀瘤患者全切報告
• 下一篇：下丘腦錯構瘤嚴重嗎？10歲女孩因此癲癇發(fā)作生長智力受損