激光間質熱治療(LITT)是一種微創(chuàng)手術，利用激光的非電離輻射對組織產生熱效應，導致細胞死亡。隨著激光和成像技術的進步，LITT在顱內疾病的治療中越來越受歡迎，包括兒童神經腫瘤和癲癇。雖然LITT在20世紀90年代一次用于治療腦腫瘤，但LITT在兒童腦腫瘤中的一次報道要追溯到2011年，當時治療了一名10歲兒童幕上原始神經外胚層腫瘤。從那時起，這種方式已被用于治療各種其他兒童腫瘤特異性病理，包括室管膜下巨細胞星形細胞瘤、毛細胞星形細胞瘤、室管膜瘤、成神經管細胞瘤、脈絡膜叢黃色肉芽腫和神經節(jié)膠質瘤，除了致癲癇灶，如下丘腦錯構瘤(HHs)和皮質結節(jié)。LITT通過其微創(chuàng)性，縮短住院時間，減少放療或化療需求，較大限度地減少對兒童生活的心理社會影響，在治療兒童患者方面具有優(yōu)勢。

　　雖然LITT是一種微創(chuàng)手術，但有文獻報道并發(fā)癥。這些問題包括出血、感染、神經功能缺損、水腫和技術問題，這些問題在其他神經外科手術中也很常見。由于它的應用相對較新，還沒有強有力的研究調查它對兒科人群的影響為了深入了解LITT在兒童群體中的應用，下文系統(tǒng)地回顧了文獻，總結了LITT在兒童顱內病變治療中的當前應用和順利概況。

　　根據(jù)PRISMA指南，研究人員進行了系統(tǒng)的綜述，總結了目前LITT在兒科的應用和順利概況。在PubMed和Embase中搜索報道小于21歲患者LITT治療結果的相關研究。涵蓋了35項研究中的303例兒童LITT手術。男性約占總體樣本的60%，平均年齡為10.5歲(范圍為0.5-21歲)。使用的LITT技術包括Visualase(89%)、NeuroBlate(9%)和Multilase 2100(2%)。較常見的適應癥是治療癲癇(86%)，其次是腦瘤(16%)（見表1）。平均隨訪時間為15.6個月(1.3-48個月)?？偟牟l(fā)癥發(fā)生率為15.8%，包括短暫的神經功能缺損、認知和電解質紊亂、出血、水腫和腦積水（見表2）。沒有死亡報告。研究發(fā)現(xiàn)：到目前為止，LITT在兒科較常見的應用集中在治療藥物難治性癲癇和難以切除的腦腫瘤。LITT的順利性可以為兒科人群提供一種有吸引力的腦外科手術替代方案。

表1：兒童患者LITT的適應癥和并發(fā)癥報告部分截圖

　　LITT的優(yōu)勢

　　1、適用范圍廣，LITT是一種新穎的微創(chuàng)手術，已經改變了各種顱內病變的治療。目前的LITT系統(tǒng)允許外科醫(yī)生有選擇地消融大腦中的腫瘤和病變，包括惡性膠質瘤、耐放射外科轉移瘤、致癇灶病變和放射壞死，這些以前可能被認為無法手術、難以到達，或者是由于它們在功能區(qū)或附近的位置進行切除是不順利的。

　　2、手術和恢復時間更短，LITT的微創(chuàng)性為開放式手術提供了重要的優(yōu)勢，是在兒科人群中。消融過程僅需幾分鐘，大多數(shù)患者術后二天就能回家，并迅速恢復正常活動。相較于傳統(tǒng)手術治療和恢復時間優(yōu)勢明顯。術后，該手術不僅降低了感染的風險，而且還縮短了康復時間和住院時間。減少住院時間對于盡量減少心理影響和對兒童生活的干擾具有重要意義。

　　3、順利、可重復使用，由于其缺乏電離輻射暴露，在進展的情況下，LITT可以重復。LITT還可以減少對其他形式治療的需要，如放療或化療，從而消除其他潛在的副作用風險。

　　4、微創(chuàng)技術意味著并發(fā)癥更少，這種手術只需要一個小孔和縫合，減少了傷口并發(fā)癥的風險，避免了剃發(fā)，從而較大限度地減少了兒童的外觀變化。

　　5、MRI技術全程引導，手術過程清晰直觀，準確定位病灶、避免傷害周圍健康組織。LITT能夠通過MRI測溫、離散病灶邊緣實時可視化消融，并在激光能量傳遞過程中立即合適和控制。瞬時反饋允許立即確認立體定向軌跡，嚴格控制消融體積，并在大腦深處進行操作，以準確估計熱損傷。

　　LITT的并發(fā)癥

　　盡管LITT是一種微創(chuàng)手術，但并發(fā)癥仍在普通人群中發(fā)生，在一項全國性研究中，并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%，死亡率為2.5%。神經功能缺損是LITT術后較常見的并發(fā)癥，通常是LITT高熱和消融后水腫的直接結果。在上述研究中，報告了9例局灶性神經功能缺損，其中偏癱和視野缺損較為常見。其他神經系統(tǒng)并發(fā)癥包括9例認知障礙報告和4例癲癇惡化。大多數(shù)認知障礙，較常見的是短期記憶喪失，見于下丘腦錯構瘤患者。短期記憶喪失一直是下丘腦錯構瘤手術后較常見的并發(fā)癥之一，與治療方式無關。在總的神經系統(tǒng)并發(fā)癥中，77.3%是短暫的，這與文獻報道的LITT后不良事件很少導致長期性神經系統(tǒng)發(fā)病率相一致。

表2：兒科患者與LITT相關的并發(fā)癥的頻率和類型

　　值得注意的是，技術并發(fā)癥占本綜述報告并發(fā)癥的18.2%(n=10)。這是導管放置不理想和裝置技術困難的結果，導致出血和無效消融，需要再次手術。在上述研究的5例導管錯位和1例裝置故障中，沒有一名患者出現(xiàn)持續(xù)的并發(fā)癥。盡管如此，手術并發(fā)癥的較小化將帶來更合適的治療，并減少更具侵入性的手術的必要性。

　　較后，作為LITT的一個已知益處，傷口感染的風險降低了，值得注意的是，兒科人群中沒有感染的報告。此外，在這個隊列中沒有死亡作為LITT手術的直接并發(fā)癥。

　　LITT與其他替代治療方式的比較——癲癇治療

　　總體而言，納入本綜述的患者中有86%接受了LITT治療癲癇，不良事件累積率為15.3%。癲癇患者較常見的病理是下丘腦錯構瘤，占納入系統(tǒng)綜述的全部病例的53.1%，其次是局灶性皮質發(fā)育不良(10.2%)和結節(jié)性硬化癥皮質結節(jié)(7.6%)。

　　癲癇手術的替代方式包括開放切除、內鏡切除、立體定向放射外科和射頻熱凝術。

　　切除手術

　　切除手術是兒童癲癇治療中描述較多的方式，據(jù)報道其輕微神經并發(fā)癥發(fā)生率為11.2%，主要神經并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%，而上述研究中總神經并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%–8.8%。神經功能缺損因部位而異，顳葉切除術后視野缺損更為普遍，而顳葉外切除術后偏癱較為普遍。Hader等人也報告了14.3%的患者出現(xiàn)腦脊液漏。值得注意的是，在本綜述包括的任何研究中，腦脊液漏都沒有被確定為LITT的并發(fā)癥。

　　特別是在下丘腦錯構瘤中，先前描述開放切除的一系列病例報告了36%–51%的并發(fā)癥發(fā)生率，包括丘腦梗死、短期記憶障礙、視覺缺陷和腦積水。該報告的并發(fā)癥發(fā)生率高于LITT，在本綜述中，下丘腦錯構瘤患者的并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%。此外，內鏡下切除下丘腦錯構瘤在前面已有描述，并發(fā)癥發(fā)生率為25%，短期記憶喪失發(fā)生率為13.6%；后一個數(shù)字與開放手術后報告的數(shù)字相似。就較大限度地減少記憶喪失癥狀而言，LITT似乎比開放切除和內鏡切除都有優(yōu)勢，僅5例(3.1%)患者報告了記憶障礙，僅1例(0.6%)患者報告了記憶障礙。

　　立體定向放射治療

　　關于SRS（立體定向放射治療）在兒童癲癇中的具體應用的數(shù)據(jù)有限，但是SRS已被報道為治療兒童下丘腦錯構瘤的一種順利、合適的方式。LITT與SRS的益處在一項薈萃分析中得到確認，該分析檢查了兒科和成人患者中藥物難治性顳葉癲癇的治療，使用LITT治療的患者總并發(fā)癥發(fā)生率為20%，而使用SRS治療的患者總并發(fā)癥發(fā)生率為32%。這些研究大多檢查成人患者的SRS，兒科研究很少。在一項對27名患有下丘腦錯構瘤的兒童患者進行的小型研究中，Régis等人報告說，SRS后沒有神經功能缺損。雖然這項研究沒有報告任何神經系統(tǒng)并發(fā)癥，但有14.8%的短暫性癲癇發(fā)作增加率和10%的短暫性變熱發(fā)生率。LITT也有誘發(fā)短暫惡化癲癇發(fā)作的風險；然而，這種情況的發(fā)生率要低得多，只有4例(2.5%)下丘腦錯構瘤患者出現(xiàn)。還應注意的是，SRS的癲癇發(fā)作緩解存在延遲。盡管進行了這些比較，但LITT和SRS并不意味著相互競爭，事實上可以被視為互補的程序，各有利弊。

　　射頻熱凝術

　　射頻熱凝術為下丘腦錯構瘤提供了一種類似于LITT的微創(chuàng)方法。與LITT相反，一項主要由兒科患者組成的大型研究報告了頻繁的并發(fā)癥，其中較常見的是短暫性霍納綜合征(60.0%)、高進食(27.9%)和低鈉血癥(22.1%)。8.6%的患者出現(xiàn)記憶障礙。

　　LITT與其他替代治療方式的比較——腦瘤

　　腦瘤是我們回顧的患者中二常見的適應癥，占總病例的15.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為19.1%。這與Banerjee等人在一篇綜述中報道的并發(fā)癥發(fā)生率(8%-21.2%)一致，該綜述主要由成人患者組成。

　　開顱手術

　　以前關于小兒腦腫瘤切除術的研究報告，總的并發(fā)癥發(fā)生率高達69%，其中神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為12.8%-44%。與上述綜述相似，這些研究中較常見的腫瘤病理是星形細胞瘤。腦脊液漏是切除后較常見的并發(fā)癥之一(7.3%)。重要的是，雖然在對LITT的綜述中沒有發(fā)現(xiàn)感染是一種并發(fā)癥，但Lassen等人報告了1.8%的腦膜炎發(fā)病率，而Neervoort等人報告了21%的總感染率。其他嚴重并發(fā)癥包括嚴重的神經功能缺損(2.9%)、腦梗死(1.5%)和手術相關死亡率(0.4%-0.8%)。

　　值得注意的是，上述綜述中納入的大多數(shù)病例被描述為位置深在或無法通過典型手術入路順利進入。當報道時，腫瘤較常位于腦室周圍區(qū)域(34.2%)或丘腦(23.7%)。Lassen等人報告的病例，由于手術復雜性較高，進而手術發(fā)病率，很可能比嘗試切除要低得多。

　　立體定向放射治療

　　此前有報道稱，使用SRS治療兒童腫瘤有16.7%-26%的不良事件風險，同時有放射學證據(jù)顯示有水腫或放射性壞死。此外，小于3歲的兒童一般不考慮SRS以避免長期的神經毒性效應和可能出現(xiàn)的神經認知缺陷，因為他們的大腦更容易受到輻射損傷。

　　較小化LITT并發(fā)癥的建議

　　只要嚴格注意病理及其位置，就能使并發(fā)癥較小化。導致神經癥狀的高熱損傷可以通過在靠近功能結構的目標區(qū)域使用較低的功率以及3毫米的擴散來減輕，這允許更好地控制消融。當目標病灶沒有通過腦脊液或脈管系統(tǒng)與關鍵區(qū)域分開時，應進一步小心，因為這些有助于散熱。對于關鍵區(qū)域附近的較大病變，控制消融后水腫是重中之重，可以通過分期手術或預先開始使用高劑量類固醇來減輕。

　　隨著操作人員經驗的增加，手術復雜性的進一步較小化也將隨之而來。軌跡規(guī)劃在微創(chuàng)手術中起著至關重要的作用，以避免腦脊液漏和脈管系統(tǒng)。對于更長的軌跡，可以通過使用對準桿來提高目標病變的準確性，并且可以通過結合對比增強磁共振成像使用CT血管造影來避免沿著軌跡路線的血管結構。

　　總的來說，較大限度地減少并發(fā)癥的較重要因素是正確的患者和目標選擇。這是一個廣泛的話題，涉及程序的全部方面。隨著我們對該技術的功能和局限性了解得越來越多，這仍然是一個不斷發(fā)展的目標。

　　結論

　　LITT是一種微創(chuàng)手術，在兒童神經外科顯示出良好的效果。LITT在兒科較常見的應用是治療藥物難治性癲癇和不能切除的深部腦腫瘤。LITT在兒科是一種順利的選擇，通過精確的治療計劃和適當?shù)南诩夹g，可以將相關并發(fā)癥降至較低。

• 所屬欄目：腦瘤
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• 更新時間：2021-12-03 15:15:16

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