什么是侵襲性垂體瘤？垂體瘤是顱內(nèi)好發(fā)的腦外腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的10%－15%，占鞍區(qū)腫瘤的33%－35%。垂體瘤起源于腺垂體，在組織學(xué)上屬于良性腫瘤，但少數(shù)垂體瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，生物學(xué)行為似惡性，稱為侵襲性垂體瘤。此類腫瘤由于侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)致手術(shù)難以完全切除、術(shù)后易復(fù)發(fā)?？砂l(fā)生于任何年齡，以30－60歲多見，60歲以上少見，10歲以下少見，性別無明顯差別。根據(jù)垂體瘤的生物學(xué)行為可分為非侵襲性垂體瘤、侵襲性垂體瘤。侵襲性垂體瘤是由Jefferson于1940年首先提出，是指垂體瘤細(xì)胞侵犯鄰近周圍正常組織結(jié)構(gòu)(硬膜、骨質(zhì)、腦、竇腔等)并引起相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)損害。隨著影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)侵襲性垂體瘤的影像研究不斷增多。

　　大多數(shù)垂體腺瘤表現(xiàn)出良性特征，多年來復(fù)發(fā)率緩慢，其自然史受手術(shù)切除的解剖學(xué)限制因素所支配。然而，有一些腺瘤亞型表現(xiàn)出快速?gòu)?fù)發(fā)和對(duì)治療的抵抗耐藥性。許多中心認(rèn)為Ki-67為7%-10%更與臨床相關(guān)，可評(píng)估進(jìn)襲性行為。在目前的分類中，雖然Ki-67仍然是進(jìn)襲性行為的重要標(biāo)志，但沒有定義閾值，腫瘤侵襲(海綿竇或斜坡侵襲)的額外證據(jù)也應(yīng)被視為臨床進(jìn)襲性行為的標(biāo)志(表2)。

　　侵襲性垂體瘤怎么治療？

　　在北美和歐洲有一些基于治療復(fù)發(fā)性垂體瘤和侵襲性垂體瘤的指南。兩者的共同之處是建議這些腫瘤由專門的垂體外科醫(yī)生進(jìn)行MDT治療。

　　神經(jīng)外科醫(yī)師大會(huì)的指南是基于2級(jí)和3級(jí)證據(jù)，建議對(duì)術(shù)后殘留進(jìn)行早期放療(CRT或SRS)，以減少未來進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。然而，他們承認(rèn)這一建議是基于有限的證據(jù)，并指出手術(shù)切除后放療的時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步研究。他們還重復(fù)切除作為復(fù)發(fā)或殘留腺瘤的主要干預(yù)手段，保留CRT或SRS針對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。

　　歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的進(jìn)襲性垂體瘤管理指南還建議在考慮其他的治療方案之前,由專家再次手術(shù),但建議只在在有進(jìn)襲性行為的臨床指標(biāo),如腫瘤侵襲性或ki-67高時(shí)，對(duì)初次手術(shù)后殘留進(jìn)行輔助RT。建議對(duì)記錄到有腫瘤生長(zhǎng)的進(jìn)襲性垂體瘤或垂體癌用替莫唑胺化療,雖然這是基于低質(zhì)量的證據(jù)。對(duì)于該病病程中的哪個(gè)階段應(yīng)考慮使用TMZ，也沒有建議。雖然這兩個(gè)指南都是基于低質(zhì)量的證據(jù)，但它們?yōu)槟壳暗淖龇ㄌ峁┝艘粋€(gè)框架。

　　進(jìn)襲性垂體瘤應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，并專門制定治療方案概述。在大多數(shù)情況下，我們傾向于考慮早期重復(fù)手術(shù)，目的在較大限度地順利切除腫瘤，以對(duì)無功能腺瘤長(zhǎng)期保護(hù)視力和對(duì)功能性腺瘤達(dá)到生化緩解。在可能的情況下，目的是保持正常的垂體功能，避免放療，以減少長(zhǎng)期垂體功能減退的發(fā)生率和降低輻射暴露?；颊邔?duì)術(shù)后再手術(shù)的耐受性往往比對(duì)傳統(tǒng)的分割放射治療的好。在大多數(shù)無功能腺瘤中，復(fù)發(fā)率較低，復(fù)發(fā)間隔相對(duì)較長(zhǎng)，可以在一次觀察到明顯復(fù)發(fā)后再進(jìn)行手術(shù)。

　　考慮到功能性腺瘤非手術(shù)治療的低治愈率(泌乳素瘤除外)，再次手術(shù)提供了較好的內(nèi)分泌緩解機(jī)會(huì)。殘留腫瘤應(yīng)通過薄層MRI和(功能性)PET成像來確定手術(shù)靶區(qū)，并在必要時(shí)使用擴(kuò)大入路來達(dá)到緩解。如果再次手術(shù)失小或者在成像上沒有殘留腫瘤的證據(jù)，可以考慮SRS。

　　進(jìn)襲性垂體瘤通常需要多模式治療和反復(fù)搶救性干預(yù)。可能會(huì)越來越多地使用替莫唑胺，且在病程中較早使用。然而，手術(shù)在減少腫瘤負(fù)荷和保持神經(jīng)功能方面起著關(guān)鍵作用，雖然再次垂體手術(shù)仍然具有挑戰(zhàn)性。

　　INC法國(guó)教授垂體瘤案例一則

　　一名37歲的法國(guó)女性被發(fā)現(xiàn)有位于蝶鞍中央的9mm垂體瘤后，同樣選擇的也是神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻單鼻孔切除術(shù)，醫(yī)生采用的是當(dāng)前熱門神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”使腫瘤得以完整切除，目前正在進(jìn)行相關(guān)內(nèi)分泌治療，手術(shù)后3年垂體瘤沒有復(fù)發(fā)的跡象，無其他并發(fā)癥。

　　術(shù)前（紅色區(qū)域）：A、C圖位于蝶鞍中央的9mm垂體微腺瘤。B圖表示計(jì)算機(jī)斷層掃描儀顯示了蝶竇的鞍周型氣管化。

　　手術(shù)過程：使用筷子手法進(jìn)行廣泛的蝶竇切開術(shù)，從手術(shù)區(qū)域清除血液并解剖假包膜平面，進(jìn)而完整地切除腫瘤（不分塊切除，防止腫瘤殘留）

　　術(shù)后（藍(lán)色區(qū)域）：D圖顯示垂體瘤被肉眼下完整切除，且完成內(nèi)分泌治療。

　　法國(guó)Sebastien Froelich教授

　　INC法國(guó)Froelich教授，作為國(guó)際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)顱底手術(shù)委員會(huì)主席，擅長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡鼻內(nèi)入路的顱底腫瘤切除，針對(duì)垂體瘤、脊索瘤、顱咽管瘤等復(fù)雜腦腫瘤等采取神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)高難度位置的微創(chuàng)手術(shù)。其的內(nèi)鏡手術(shù)“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者有了更好的預(yù)后效果。

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