難治性侵襲性垂體瘤如何治療？內(nèi)鏡微創(chuàng)優(yōu)勢凸顯

發(fā)布時間：2020-03-26 20:32:50 | 閱讀：次| 關鍵詞：

垂體前葉(腺垂體)是人類發(fā)育和生理功能的重要器官(所謂的主腺)，它由幾種不同的細胞類型組成，負責合成和分泌一種特定的激素或一組特定的激素(多激素)，如生長激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激

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　　垂體前葉(腺垂體)是人類發(fā)育和生理功能的重要器官(所謂的“主腺”)，它由幾種不同的細胞類型組成，負責合成和分泌一種特定的激素或一組特定的激素(多激素)，如生長激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和催乳素(PRL)。這些細胞類型中的每一種都可能產(chǎn)生一種離散的垂體腺瘤(垂體瘤)亞型，其要么是激素活性的(功能性的)，要么是非活性的(無功能性的)。

　　垂體腺瘤是常見的垂體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，占垂體腫瘤的多數(shù)，占顱內(nèi)腫瘤的10-15%。偶然的微腺瘤(直徑小于10毫米)可能發(fā)生在多達27%的尸檢垂體中，多達五分之一的人在磁共振成像中出現(xiàn)垂體異常。

　　大多數(shù)垂體瘤是良性的，生長緩慢；然而，高達10%的垂體瘤具有侵襲性生長，并表現(xiàn)出臨床異常行為，復發(fā)率高。根據(jù)國際衛(wèi)生組織2017年的較新分類，提出了一個更詳細的腫瘤免疫組織化學染色分類(IHC)，該分類確定了一個具有以臨床復發(fā)為特征的侵襲性臨床行為的垂體瘤亞組，包括Ki-67增殖指數(shù)升高的垂體瘤、稀疏顆粒的生長激素垂體瘤、男性的催乳激素垂體瘤、無癥狀的促腎上腺皮質(zhì)激素垂體瘤、Crooke細胞垂體瘤和PIT-1陽性的多激素垂體瘤。PIT-1是垂體轉錄因子之一，有時用于闡明垂體瘤的腫瘤定位。

　　何為難治性侵襲性垂體瘤？

　　臨床上，以高Ki-67指數(shù)、快速生長、頻繁復發(fā)和對常規(guī)治療有抵抗力為特征的侵襲性垂體瘤的子集被定義為難治性垂體瘤。這些難治性垂體瘤通常預后很差，甚至偶爾會導致死亡；然而，對于如何治療難治性垂體瘤患者還沒有達成一致意見。對于神經(jīng)外科醫(yī)生和臨床醫(yī)生來說，很難在難治性垂體瘤的治療中選擇較佳治療方案來好轉這些患者的預后；綜述難治性垂體瘤的新興治療方法是重要和必要的。本文將主要回顧目前針對難治性垂體瘤的外科治療。

　　難治性垂體瘤的外科治療：較大限度地切除腫瘤，同時保留神經(jīng)功能

　　通常，管理難治性垂體瘤需要多模式方法。除了泌乳素分泌腺瘤(泌乳素瘤)應首先用多巴胺受體激動劑(DAs)治療外，主要的治療選擇通常是手術，即使手術通常也不能治愈或控制難治性。然而，外科手術的治療目標是較大限度地減少腫瘤質(zhì)量、視覺通路減壓、盡可能減少激素分泌過多、好轉臨床癥狀和較小化并發(fā)癥。

　　大多數(shù)難治性垂體瘤大部分是侵襲性的，浸潤鄰近組織；重復手術很少能完全切除腫瘤。然而，手術切除仍然是必要的，以減輕壓迫癥狀。

　　由于發(fā)病率和死亡率的增加，重復經(jīng)蝶骨手術通常比初次手術更難實施。顯微顱骨切除術和內(nèi)窺鏡手術治療復發(fā)或殘留垂體腺瘤的比較仍有爭議。

　　Heringer進行了一項薈萃分析，以評估復發(fā)性或殘留性垂體腺瘤重復經(jīng)蝶竇手術的效果，發(fā)現(xiàn)一半的分泌性腫瘤和超過一半的無功能性垂體腺瘤在手術后可以獲得緩解，并且內(nèi)鏡和顯微手術之間沒有區(qū)別。然而，以比較內(nèi)鏡和顯微蝶竇入路手術對復發(fā)和/或殘留垂體腺瘤的影響，結果發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡手術對殘留或殘留腺瘤的切除率略有提高。Do等人，回顧性分析61例接受鼻內(nèi)鏡手術的復發(fā)性或殘留性垂體腺瘤患者，發(fā)現(xiàn)31例患者(51.7%)實現(xiàn)了總切除，表明鼻內(nèi)鏡手術是治療復發(fā)性垂體腺瘤的一種順利合適的方法。Li進行的另一項薈萃分析結果也表明，內(nèi)鏡手術與垂體瘤患者較高的腫瘤總切除率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率相關。Almeida從研究機構獲得了殘余或復發(fā)的生長激素分泌型垂體腺瘤患者再次手術的結果，并且在再次手術和一次神經(jīng)外科手術的疾病控制率方面沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學上的差異。他們進一步系統(tǒng)回顧了從29篇論文中檢索到的161例再次手術和2189例一次手術病例，發(fā)現(xiàn)再次手術和一次手術對微腺瘤的控制率相似，但再次手術對大腺瘤(27.5%)和侵犯海綿竇的腫瘤(14.7%)的控制率明顯較低。2016年，美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(Congress of Neurological Surgeons)對殘余或復發(fā)性NFPAs進行了系統(tǒng)回顧和循證指南，建議將重復切除作為治療癥狀性復發(fā)或殘留垂體瘤的三級建議。

　　根據(jù)以往的研究和我們的經(jīng)驗，內(nèi)鏡手術優(yōu)于顯微鏡手術治療復發(fā)性垂體腺瘤；然而，這些發(fā)現(xiàn)需要通過大規(guī)模前瞻性隨機對照試驗來驗證。因此，較大限度地切除腫瘤，同時保留神經(jīng)功能是對有壓迫癥狀的難治性垂體瘤實現(xiàn)局部控制和對重要結構減壓的目標。

　　神經(jīng)內(nèi)鏡具有視野清晰、創(chuàng)傷小、等優(yōu)勢

　　經(jīng)鼻蝶手術入路發(fā)展至今已有100多年的歷史。通過手術技術及器械的改進，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路已成為目前神經(jīng)外科重要的手術方式。在過去的20年中，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇切除垂體瘤的方法在國內(nèi)得到了迅速的發(fā)展。可以通過神經(jīng)內(nèi)鏡鏡觀察病變組織及其周圍結構的各個方面。手術視野清晰，可以在手術過程中清楚地識別鞍座及其周圍的解剖結構?？梢郧宄赜^察到腫瘤切除，并且可以減少死角。同時，我們可以更好地避免損傷頸內(nèi)動脈，海綿竇，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)?；颊咴馐艿膿p傷更少，從而減輕了術后康復。

　　國際顱底神經(jīng)內(nèi)鏡手術的較高造詣者Sebastien Froelich教授

　　在神經(jīng)外科領域內(nèi)，對于神經(jīng)內(nèi)鏡觸及顱底這塊復雜的區(qū)域，鮮少有人比這位法國巴黎Lariboisière大學醫(yī)院神經(jīng)外科教授兼主席Sebastien Froelich教授更有發(fā)言權。

　　早在2010年，Sebastien Froelich教授團隊就曾使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔入路成功夾閉顱內(nèi)前交通動脈瘤，這在神經(jīng)外科領域內(nèi)屬于提出。其后，他帶領手術團隊了神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子“手法，解決手術過程中的配合問題。因其才華杜絕、手眼合一的技術手法，加上其在神經(jīng)內(nèi)鏡領域的突出貢獻，他受邀到多地指導實地技術培訓。

　　Sebastien Froelich教授作為INC國際神經(jīng)外科醫(yī)生集團旗下組織國際神經(jīng)外科顧問團(WANG)成員。INC一直致力于中外神經(jīng)外科技術的交流、合作、促進和提高，同時針對中國有需要的脊索瘤、腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、腦膠質(zhì)瘤、脊髓腫瘤、腦血管畸形病變、動脈瘤等神經(jīng)外科特別疑難手術病例，提供國際治療咨詢與協(xié)調(diào)服務。