對(duì)局部神經(jīng)解剖學(xué)的完全了解對(duì)于外科醫(yī)生完成成功的手術(shù)是必不可少的。需強(qiáng)調(diào)脊髓的橫斷面外科解剖。脊髓的內(nèi)部劃分描繪了具有運(yùn)動(dòng)和內(nèi)在神經(jīng)元的灰質(zhì)和具有下行和上行纖維系統(tǒng)的白質(zhì)。脊髓的橫截面顯示深的前正中裂和淺的后正中溝，將脊髓分成對(duì)稱的左右兩半，在中央中部連接。前正中裂包含一層軟腦膜和血管。背側(cè)神經(jīng)根沿著一個(gè)淺的垂直溝，即后外側(cè)溝，附著在脊髓上，后外側(cè)溝位于后正中溝前方一小段距離處。腹神經(jīng)根從前外側(cè)溝發(fā)出。脊髓直接被軟腦膜的薄的半透明膜覆蓋，軟腦膜本身包括內(nèi)膜層、內(nèi)膜和更淺的表層。附著于下層神經(jīng)組織的內(nèi)膜皮膜緊密地跟隨其輪廓。表層是由膠原纖維束網(wǎng)狀網(wǎng)絡(luò)與蛛網(wǎng)膜小梁連續(xù)形成的，我們稱之為中間軟腦膜層。脊髓的血管位于表層。這個(gè)白細(xì)胞介素層緊密貼在蛛網(wǎng)膜的較里面。白細(xì)胞介素層反射形成背側(cè)隔，并在脊髓背側(cè)表面形成樹(shù)枝狀，導(dǎo)致表層的形成。覆蓋腹側(cè)蛛網(wǎng)膜內(nèi)側(cè)的白細(xì)胞介素層比背側(cè)少得多。脊柱前動(dòng)脈和靜脈被一層致密的表層所覆蓋。脊髓通過(guò)一系列稱為齒狀韌帶的外側(cè)扁平帶附著在硬腦膜上。在脊髓圓錐區(qū)，皮膜組織形成終絲的覆蓋物。人類隔膜和韌帶的突出可能與該物種的直立姿勢(shì)有關(guān)，并且在姿勢(shì)改變期間，白介素層的穿孔性質(zhì)可能用于控制壓力波在脊柱蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的傳播。

 

　　基本外科策略

 

　　毫無(wú)疑問(wèn)，外科醫(yī)生應(yīng)該負(fù)責(zé)詳細(xì)描繪可能或需存在于脊髓髓內(nèi)腫瘤中的腫瘤-脊髓界面。盡管診斷成像可能是手術(shù)成功的一步，但結(jié)果并不總是表明髓內(nèi)腫瘤的具體病理性質(zhì)。在對(duì)腫瘤進(jìn)行直接檢查之前，外科醫(yī)生不應(yīng)該完全相信術(shù)前影像的診斷。術(shù)中仔細(xì)的檢查和冰凍切片的病理診斷可以指導(dǎo)外科醫(yī)生繼續(xù)切除腫瘤。的腫瘤-脊髓界面需要仔細(xì)暴露，是在良性包膜腫瘤的可能情況下，對(duì)脊髓實(shí)質(zhì)的損傷較小。腫瘤-脊髓界面的識(shí)別是較關(guān)鍵的問(wèn)題。一旦術(shù)中腫瘤外觀提示為良性髓內(nèi)腫瘤，需要通過(guò)手術(shù)顯微鏡在高倍鏡下仔細(xì)暴露整個(gè)腫瘤-脊髓界面。然而，當(dāng)外科醫(yī)生不能確定清晰的腫瘤-脊髓界面時(shí)，或者如果術(shù)中腫瘤的外觀提示腫瘤具有間變性，則不需要進(jìn)一步切除腫瘤。應(yīng)該放棄腫瘤全切除的意圖，轉(zhuǎn)而制定補(bǔ)救措施。

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　　術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)

 

　　術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)需要常規(guī)設(shè)置，盡管經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生可能會(huì)強(qiáng)調(diào)細(xì)致技術(shù)的基本原則排除了這種監(jiān)測(cè)的需要。這種技術(shù)已被用于試圖將神經(jīng)系統(tǒng)惡化的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降至較低。迄今為止，體感誘發(fā)電位(SSEP)和經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)監(jiān)測(cè)工具已經(jīng)越來(lái)越普及。經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)可以記錄在手術(shù)部位的硬膜外腔(脊髓運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位)或放置在四肢如脛骨前肌或腓腸肌(肌源性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位)的針電較。術(shù)中使用MEP進(jìn)行神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)可以為外科醫(yī)生提供幾乎實(shí)時(shí)的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，但報(bào)警點(diǎn)仍不確定或始終可靠。外科醫(yī)生應(yīng)該明白，術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)并不是可靠的，而是值得尊重的。先前的研究表明，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波形變化與術(shù)后運(yùn)動(dòng)缺陷之間存在相關(guān)性。從肌肉記錄的肌源性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波形可以分為三種模式:多相、雙相和無(wú)。從多相波形到雙相波形的退化可能暗示對(duì)下行運(yùn)動(dòng)通路的不利反應(yīng)。還檢查了運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位振幅變化，以評(píng)估手術(shù)后的運(yùn)動(dòng)功能。盡管根據(jù)手動(dòng)肌肉測(cè)試，肌源性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位似乎不能在任何肌力為2/5或更低的患者中獲得，但運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)可以合適地用于避免過(guò)度的脊髓操作，并在腫瘤切除術(shù)中修改手術(shù)技術(shù)，特別是在外側(cè)或腹側(cè)平面的腫瘤解剖中。Rajshekhar等人的研究表明，89%的術(shù)前努里克評(píng)分為0–3的患者提供了成功的記錄，而術(shù)前努里克評(píng)分為4–5的患者只有7.1%。

 

　　功能結(jié)果

 

　　為什么手術(shù)后神經(jīng)功能會(huì)惡化？關(guān)于潛在的機(jī)制，可以提出幾個(gè)論點(diǎn)。手術(shù)對(duì)脊柱實(shí)質(zhì)本身的損傷可能是主要原因，無(wú)論這種影響是暫時(shí)的還是長(zhǎng)期的。通過(guò)動(dòng)脈或靜脈循環(huán)的血管損傷可能是另一個(gè)原因。大多數(shù)采用后正中溝入路切除腫瘤的患者在術(shù)后早期表現(xiàn)出感覺(jué)功能障礙，并伴有后柱功能障礙。典型的表現(xiàn)是辨別性觸覺(jué)和本體感覺(jué)的異常?；颊咭部赡茉谛g(shù)后早期表現(xiàn)出步態(tài)困難。這種主觀和客觀的損傷可以恢復(fù)，但可能成為長(zhǎng)期性的。神經(jīng)性疼痛綜合征甚至在手術(shù)后很長(zhǎng)時(shí)間仍是另一個(gè)問(wèn)題，并且在與脊髓空洞癥或位于頸髓的病變相關(guān)的手術(shù)后似乎很常見(jiàn)。神經(jīng)恢復(fù)可能相當(dāng)緩慢，需要幾個(gè)月到幾個(gè)月甚至幾年的時(shí)間。術(shù)后功能恢復(fù)可能與術(shù)前神經(jīng)狀態(tài)密切相關(guān)。Hoshimaru等人認(rèn)為胸段脊髓可能易受手術(shù)操作的影響，術(shù)中發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜瘢痕或脊髓萎縮對(duì)手術(shù)發(fā)病率來(lái)說(shuō)是不祥之兆。Hida等人提出了分期手術(shù)的效用，以提高外科醫(yī)生切除脊髓髓內(nèi)腫瘤的能力?；仡櫺苑治隽?003年至2014年間在我院接受手術(shù)治療的連續(xù)24例脊髓髓內(nèi)良性室管膜瘤病例，并在手術(shù)后隨訪至少6個(gè)月。顯微鏡下，全部病例均獲得腫瘤大體全切除，無(wú)一例術(shù)后局部放療。盡管術(shù)后需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，但在目前的分析中，沒(méi)有病例在術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)。功能分析表明，根據(jù)改良的McCormick功能模式，術(shù)前的平均評(píng)分為1.8±0.70(平均標(biāo)準(zhǔn)偏差)，術(shù)后早期惡化至2.6±1.05(術(shù)后1個(gè)月3C)，術(shù)后晚期較終恢復(fù)至1.7±0.80。盡管總體分析可能表明神經(jīng)功能或日常生活活動(dòng)恢復(fù)可接受或令人滿意，但應(yīng)認(rèn)真考慮手術(shù)后功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)癥狀脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的手術(shù)指征仍不清楚。毫無(wú)疑問(wèn)，手術(shù)后的功能惡化，包括術(shù)后很長(zhǎng)時(shí)間仍以感覺(jué)障礙或疼痛為形式的感覺(jué)障礙，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。不僅可以通過(guò)手術(shù)技術(shù)或知識(shí)，還可以通過(guò)術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)、血管影像引導(dǎo)和術(shù)后支持護(hù)理(包括康復(fù))來(lái)實(shí)現(xiàn)腫瘤控制和功能保留之間的更好平衡。

 

　　結(jié)論

 

　　脊髓髓內(nèi)腫瘤，是良性包膜腫瘤的手術(shù)目標(biāo)是長(zhǎng)期腫瘤控制或功能保留治療。需要利用全部可用的手段在腫瘤控制和功能保存之間實(shí)現(xiàn)更好的平衡。盡管存在嚴(yán)重發(fā)病率的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)切除腫瘤比非手術(shù)治療獲得滿意或可接受的功能存活的可能性要大得多。外科醫(yī)生應(yīng)該追求手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)或合適性，但應(yīng)該在自己的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)中學(xué)會(huì)謙遜。手術(shù)后的生活質(zhì)量無(wú)疑應(yīng)該被放在首位。