延髓腫瘤手術(shù)為什么難？首刀手術(shù)關(guān)鍵是什么？
發(fā)布時(shí)間：2022-09-20 20:44:27 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：延髓腫瘤
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腦干膠質(zhì)瘤中較嚴(yán)重的當(dāng)屬延髓膠質(zhì)瘤，因延髓是呼吸心跳中樞，術(shù)后較易出現(xiàn)呼吸出問(wèn)題，所以，術(shù)后的呼吸管控關(guān)鍵！ 延髓的解剖結(jié)構(gòu)位于腦干下部，連接橋腦與頸髓，富含多個(gè)神經(jīng)
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腦干膠質(zhì)瘤中較嚴(yán)重的當(dāng)屬延髓膠質(zhì)瘤，因延髓是呼吸心跳中樞，術(shù)后較易出現(xiàn)呼吸出問(wèn)題，所以，術(shù)后的呼吸管控關(guān)鍵！
延髓的解剖結(jié)構(gòu)位于腦干下部，連接橋腦與頸髓，富含多個(gè)神經(jīng)核團(tuán)，包括支配人體呼吸中樞的神經(jīng)核團(tuán)，此外還有腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與眾多神經(jīng)纖維束走形于其中，因此延髓區(qū)手術(shù)以往被認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)。隨著神經(jīng)外科技術(shù)、麻醉方法、監(jiān)測(cè)技術(shù)及術(shù)后管理手段的進(jìn)步，延髓腫瘤手術(shù)得以開展。然而，由于延髓區(qū)解剖及功能關(guān)系復(fù)雜，對(duì)手術(shù)操作及圍手術(shù)期麻醉要求特別高。
隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)、麻醉技術(shù)、神經(jīng)功能檢測(cè)技術(shù)和術(shù)后管理手段的進(jìn)步，使得延髓手術(shù)得以進(jìn)行，但仍然具有較大的圍手術(shù)期致死率和致殘率。延髓腫瘤以惡性腫瘤為主，部分患者入院時(shí)一般病情較重，常出現(xiàn)長(zhǎng)傳導(dǎo)束功能異常，后組顱神經(jīng)癥狀較普遍，有文獻(xiàn)報(bào)道延髓海綿狀血管畸形術(shù)前存在呼吸功能障礙率達(dá)到16.7%～36.4%，容易出現(xiàn)猝死等病危急癥。
延髓呼吸中樞延髓腫瘤患者常常合并呼吸功能障礙，出現(xiàn)呼吸肌麻痹、肋間肌癱瘓，表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則、減弱甚至呼吸驟停，是延髓栓部的腫瘤，這與延髓內(nèi)部呼吸中樞核團(tuán)功能受損密切相關(guān)。人體呼吸中樞主要受腦干核團(tuán)控制，其中延髓背側(cè)核團(tuán)(DRG)控制著吸氣肌肉群，腹側(cè)核團(tuán)(VRG)控制呼氣肌肉群，而位于橋腦的呼吸調(diào)節(jié)中樞(pneumotaxiccenter)通過(guò)控制位于其下方的長(zhǎng)吸中樞(apneusticcenter)和DRG終止吸氣運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)吸中樞通過(guò)刺激DRG啟動(dòng)吸氣運(yùn)動(dòng)。當(dāng)延髓受損或延髓手術(shù)時(shí)，延髓DRG核團(tuán)與VRG核團(tuán)容易受到損傷。因此，延髓區(qū)腫瘤手術(shù)操作及術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)及其重要，需要在有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科中心進(jìn)行手術(shù)治療。
哪些因素看會(huì)導(dǎo)致呼吸暫停？
延髓中存在與呼吸有關(guān)的重要結(jié)構(gòu)，不同性質(zhì)的延髓占位病變對(duì)呼吸將產(chǎn)生不同的影響，對(duì)延髓占位病變的手術(shù)治療可產(chǎn)生不同程度的呼吸循環(huán)功能等損傷。
1.手術(shù)技術(shù)與呼吸:
延髓腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前神經(jīng)功能狀況有關(guān)系，與手術(shù)進(jìn)入途徑及操作技術(shù)具有更直接的關(guān)系。延髓的閂部，中線兩側(cè)，存在與呼吸相關(guān)的重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。我們的早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在貓延髓閂上0~4mm，至閂下0~4mm，沿正中矢狀面縱向切開延髓，則自主呼吸淺慢以至停止且無(wú)法恢復(fù)，可能是損害了延髓呼吸傳導(dǎo)束。在切除閂部邊界清楚的腫瘤如血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤，囊形室管膜瘤或星形細(xì)胞瘤時(shí)，呼吸變化輕微，可能是呼吸傳導(dǎo)束及神經(jīng)元被腫瘤擠壓，術(shù)中保護(hù)良好的結(jié)果。
對(duì)延髓閂部邊界不清的星形細(xì)胞瘤，呼吸傳導(dǎo)束及神經(jīng)元可能與腫瘤組織混雜在一起，切除時(shí)宜慎重，若無(wú)明顯邊界，盡量少切。為了在手術(shù)中盡量減少對(duì)呼吸中樞結(jié)構(gòu)的損害，我們采用了保留自主呼吸的麻醉方法，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)呼吸變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及外周血?dú)馑剑粩嗵嵝研g(shù)者，若在切除星形細(xì)胞瘤過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸暫停、變慢等改變時(shí)，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及其病變的部位決定是否作姑息性治療，以免術(shù)后自主呼吸難以維持生存。
2.呼吸功能不全的發(fā)生與腫瘤性質(zhì):
延髓腫瘤術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全的程度，與腫瘤性質(zhì)及其部位密切相關(guān)。分析68例不同部位的延髓腫瘤，可以發(fā)現(xiàn)，延髓閂部中線上、下1.0cm，中線兩側(cè)1.0cm范圍內(nèi)，可能含有與呼吸密切相關(guān)的吸氣及呼氣神經(jīng)元的神經(jīng)軸突及其傳導(dǎo)束交叉。良性腫瘤如海綿狀血管瘤或血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，對(duì)延髓組織產(chǎn)生壓迫性損害，手術(shù)仔細(xì)分離腫瘤與周圍的腦組織，術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全者相對(duì)少見。
延頸髓交界區(qū)域的較大室管膜瘤對(duì)周圍延髓及脊髓組織壓迫嚴(yán)重，術(shù)后可產(chǎn)生呼吸功能不全，存在嚴(yán)重的中樞性低通氣。囊性星形細(xì)胞瘤對(duì)呼吸的影響相對(duì)較小，但呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)且無(wú)明顯邊界者術(shù)后產(chǎn)生呼吸功能不全者較多見。本組資料中有1例患者，術(shù)后表現(xiàn)出呼吸淺快，深淺不一，且胸廓運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，一直存在中樞性低通氣，可能是不對(duì)稱地?fù)p害了延髓的呼吸神經(jīng)元與呼吸傳導(dǎo)束交叉。
3.后組顱神經(jīng)麻痹所致誤吸及其吞咽困難的防治:
延髓腫瘤在病程發(fā)展中，往往都有不同程度的后顱神經(jīng)功能受累，術(shù)中的牽拉，電凝損傷，常使后組顱神經(jīng)功能在術(shù)后早期有不同程度的障礙或比術(shù)前加重，表現(xiàn)為聲音嘶啞或發(fā)音低，吞咽困難，咳嗽反射弱或消失，口腔鼻腔及氣道內(nèi)有較多的分泌物，故防治誤吸及胃液返流是術(shù)后治療中的重要因素。早期置胃管不僅可以及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)尚可以發(fā)現(xiàn)消化道出血及防治胃內(nèi)容物返流造成誤吸。
由于無(wú)咳嗽反射或弱，口腔及氣道內(nèi)分泌物較易造成誤吸而產(chǎn)生吸入性肺炎，根據(jù)情況及時(shí)行氣管切開，置入帶套囊的氣管套管，行氣道霧化及吸痰，保護(hù)氣道通暢，若存在中樞性低通氣，隨時(shí)予呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)中直接使用電刺激延髓內(nèi)運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)核團(tuán)誘發(fā)舌咽肌的運(yùn)動(dòng)電位，對(duì)減少舌下神經(jīng)與迷走神經(jīng)核團(tuán)的損傷有的意義。在四腦室底、延髓閂部的操作中，如何以直接電刺激四腦室底部神經(jīng)核團(tuán)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)電位反應(yīng)，推測(cè)顱神經(jīng)核團(tuán)的位置，尚待研究。
- 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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