現(xiàn)代島葉膠質(zhì)瘤的外科治療

發(fā)布時(shí)間：2021-12-30 18:53:22 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：

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　　盡管概述顯微外科技術(shù)的詳細(xì)報(bào)告闡述了如何接近島葉膠質(zhì)瘤，但許多重要問題仍然存在。島葉膠質(zhì)瘤患者較大切除的治療是否能帶來與風(fēng)險(xiǎn)較低區(qū)域腫瘤患者相似的生存益處？腫瘤在島葉內(nèi)的位置會(huì)影響圍手術(shù)期的發(fā)病率嗎？神經(jīng)外科醫(yī)生能夠根據(jù)病變的解剖位置評(píng)估切除范圍和圍手術(shù)期發(fā)病率嗎？患者是否經(jīng)歷過生活質(zhì)量、癲癇控制和功能結(jié)果的限制？

　　手術(shù)切除范圍與生存率的關(guān)系

　　Simon等人一次報(bào)道了WHOⅡ-Ⅳ級(jí)島葉膠質(zhì)瘤的大宗病例分析，其中42%的病例切除程度達(dá)90%以上，51%病例達(dá)70-90%。預(yù)后不佳的評(píng)估因素包括WHOⅣ級(jí)、高齡，和術(shù)前KPS低分；預(yù)后良好的評(píng)估因素包括年齡小于40歲、低級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHOⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、涉及額葉島蓋的Ya?argil 5A/B型腫瘤以及切除程度大于90%。

　　Sanai等報(bào)告104例島葉膠質(zhì)瘤的病例研究結(jié)果，以更好地了解切除范圍與生存率、惡性轉(zhuǎn)化和圍手術(shù)期發(fā)病率之間的關(guān)系。但當(dāng)時(shí)尚無可以指導(dǎo)島葉膠質(zhì)瘤解剖的臨床實(shí)用命名方式。于是，Berger-Sanai提出根據(jù)外側(cè)裂和室間孔的腫瘤分類方法。從矢狀位看，島葉可在水平切面上被外側(cè)裂所在平面分開，又可在垂直切面上被沿著室間孔所在平面分開。島葉區(qū)域被這2個(gè)近似垂直的平面分為4個(gè)空間上相鄰的區(qū)域，前上、后上、后下、前下的四分之一分區(qū)分別被定義為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，腫瘤可累及一個(gè)或多個(gè)區(qū)域內(nèi)。腫瘤累及范圍大于一個(gè)分區(qū)時(shí)，被表示如：I+Ⅳ區(qū)。累及全部(4個(gè))區(qū)域的島葉腫瘤定義為“較大型”。Berger-Sanai分型方法穩(wěn)定可靠，有助于評(píng)估島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除程度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

　　較近的研究顯示，島葉膠質(zhì)瘤的中位切除程度為81-86%，切除程度達(dá)90%以上的WHOⅡ級(jí)腫瘤患者5年生存率為全切，切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHOⅢ、Ⅳ級(jí)島葉膠質(zhì)瘤患者5年生存率由91%降至75%。腫瘤切除程度是WHOⅡ-Ⅳ級(jí)島葉膠質(zhì)瘤總體生存期與無進(jìn)展生存期的評(píng)估因素；切除程度低的患者容易發(fā)生惡變，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)。

　　手術(shù)入路：經(jīng)外側(cè)裂入路為主

　　在過去的十年里，島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)方法被重新審視。患者被置于半側(cè)位，頭部與地板平行。對(duì)于病變位于門羅孔后2區(qū)或3區(qū)的患者，可將頭部向上旋轉(zhuǎn)15°，允許切除位于后島葉上方的功能性皮質(zhì)結(jié)構(gòu)下方的腫瘤(圖4)。然后，根據(jù)腫瘤是位于外側(cè)裂上方還是下方，將頭頂朝地板傾斜15°，還是朝天花板傾斜15°。追溯到y(tǒng)asargil的早期出版物，較常見的島葉手術(shù)入路是經(jīng)外側(cè)裂入路。但87%的病例需要犧牲橫跨過外側(cè)裂的優(yōu)勢(shì)引流靜脈。通過島蓋作皮質(zhì)造瘺后的經(jīng)皮質(zhì)入路，也稱為“皮質(zhì)窗口入路”，可暴露島葉皮質(zhì)及大腦中動(dòng)脈M2段的穿支。術(shù)者可以在保護(hù)橋靜脈的情況下，進(jìn)行島葉腫瘤切除，適用于涉及4個(gè)區(qū)的較大島葉膠質(zhì)瘤。在島葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)的入路選擇及操作上，相比于傳統(tǒng)島葉腫瘤切除術(shù)，經(jīng)側(cè)裂入路的島葉膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)具有更好的臨床效果且更具順利性，其在臨床上的應(yīng)用也更加廣泛。但島葉膠質(zhì)瘤的切除手術(shù)仍屬于難度較大且具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，即便是現(xiàn)在的顯微外科技術(shù)也無法確定術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)、沒有復(fù)發(fā)且效果良好的地步，這就要求我們對(duì)手術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)中進(jìn)一步分析與反思，如何更好的分辨、保護(hù)血管神經(jīng)等細(xì)致組織，如何較大限度的發(fā)揮手術(shù)的效果并保護(hù)好正常的腦組織，以及尋找更加順利合適的治療方法等。

　　手術(shù)輔助技術(shù)

　　在切除島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)過程中我們可適當(dāng)使用輔助技術(shù)和技巧，包括喚醒麻醉、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲、誘發(fā)電位以及皮質(zhì)電刺激等。

　　1.功能輔助：在切除優(yōu)勢(shì)半球島葉膠質(zhì)瘤時(shí)可采用喚醒開顱，在術(shù)中可評(píng)價(jià)腦部各功能區(qū)；

　　2.定位輔助：術(shù)中腫瘤定位技術(shù)已進(jìn)展到無框架立體定向和術(shù)中超聲，但是都不能代替細(xì)致的手術(shù)分離技術(shù)。

　　喚醒手術(shù)中，皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦電圖監(jiān)測(cè)可以降低術(shù)后長(zhǎng)期性神經(jīng)功能缺損率（p=0.008）。除此之外，3D超聲導(dǎo)航、高分辨術(shù)中磁共振等輔助技術(shù)也可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。WHOⅢ-Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤的長(zhǎng)期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率高于WHOⅡ級(jí)膠質(zhì)瘤；短期神經(jīng)功能缺損較常發(fā)生在1區(qū)膠質(zhì)瘤以及涉及4個(gè)區(qū)域的較大島葉膠質(zhì)瘤。雖然即刻(手術(shù)后3天內(nèi))的短期并發(fā)癥發(fā)生率為20%–26%，但3個(gè)月后，已發(fā)表報(bào)告的總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%–9%。7.8%–9%的患者出現(xiàn)新的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能缺損，3個(gè)月內(nèi)緩解至1.6%。16.3%的患者術(shù)后立即出現(xiàn)語言障礙，3個(gè)月內(nèi)緩解至0.8%。

　　手術(shù)效果評(píng)估：癲癇控制是不可忽略的重要因素之一

　　評(píng)估腦島膠質(zhì)瘤患者時(shí)，功能結(jié)果、發(fā)病率和生活質(zhì)量仍然是重要的考慮因素。島葉皮層接受廣泛的體感、邊緣和認(rèn)知傳入輸入，然而患者在該區(qū)域手術(shù)后能夠體驗(yàn)到高質(zhì)量的生活和較低的發(fā)病率。癲癇控制是生活質(zhì)量考慮的一個(gè)重要因素，特別是考慮到大多數(shù)患者都有癲癇發(fā)作。除了提供生存益處，較大限度地提高腦島膠質(zhì)瘤的切除率，好轉(zhuǎn)癲癇發(fā)作控制。此外，癲癇發(fā)作的復(fù)發(fā)往往預(yù)示著神經(jīng)膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。與語言結(jié)果相關(guān)的生活質(zhì)量也是一個(gè)重要的考慮因素。盡管鉤束和IFOF延伸穿過島葉，上縱束和弓狀束在上后方向上延伸，清醒語言繪圖允許外科醫(yī)生識(shí)別該關(guān)鍵區(qū)域的語言位點(diǎn)。腦島膠質(zhì)瘤切除術(shù)中應(yīng)用的語言任務(wù)包括圖片命名、文本閱讀、音節(jié)重復(fù)、聽覺命名和句法生成。大多數(shù)優(yōu)勢(shì)半球低級(jí)別島葉膠質(zhì)瘤患者的基線語言任務(wù)表現(xiàn)出色，這表明語言可塑性可能發(fā)揮了作用。由于嚴(yán)重的情緒、自主神經(jīng)和個(gè)性問題導(dǎo)致的殘疾在腦島膠質(zhì)瘤患者中很少觀察到，無論是在出現(xiàn)時(shí)還是在切除后。這就提出了這樣一個(gè)問題：是否丘腦和邊緣傳入途徑與島葉的功能相關(guān)，或者是否中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組有助于這些觀察結(jié)果。島葉膠質(zhì)瘤切除程度越大，控制術(shù)后癲癇發(fā)作的效果越好。術(shù)后癲癇再發(fā)作與腫瘤進(jìn)展相關(guān)，再次切除腫瘤能進(jìn)一步控制癲癇發(fā)作。

　　結(jié)論

　　島葉毗鄰重要功能區(qū)和血管，順利切除島葉膠質(zhì)瘤充滿挑戰(zhàn)。在過去20年，通過神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉師、神經(jīng)科學(xué)家和解剖學(xué)家的共同努力，人們對(duì)大腦解剖和功能的理解上升到新的高度；微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展、喚醒麻醉、語言和運(yùn)動(dòng)區(qū)腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用，為好轉(zhuǎn)患者預(yù)后提供可能，使高、低級(jí)島葉膠質(zhì)瘤患者都可以考慮進(jìn)行較大順利范圍下的切除。