低級別膠質(zhì)瘤惡變至4級：中腦頂蓋腫瘤的＂惰性＂病變

發(fā)布時間：2025-06-18 09:27:03 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：低級別膠質(zhì)瘤惡變至4級：中腦頂蓋腫瘤的"惰性"病變

談及中腦頂蓋腫瘤，多數(shù)觀點認(rèn)為其屬 "惰性" 病變，可帶瘤生存。但 "靜觀其變" 的策略是否可靠？當(dāng)膠質(zhì)瘤惡變時，干預(yù)是否仍有機會？

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　　臨床認(rèn)知誤區(qū)：中腦頂蓋膠質(zhì)瘤的 "惰性" 迷思

　　"頂蓋膠質(zhì)瘤多為低級別，進展緩慢無需手術(shù)？"

　　"惰性腫瘤意味著生長停滯，可長期觀察？"

　　"位置深在風(fēng)險大，待出現(xiàn)癥狀再干預(yù)……"

　　談及中腦頂蓋腫瘤，多數(shù)觀點認(rèn)為其屬 "惰性" 病變，可帶瘤生存。但 "靜觀其變" 的策略是否可靠？當(dāng)膠質(zhì)瘤惡變時，干預(yù)是否仍有機會？一則發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊的真實病例揭示兇險演變：患者初診僅腦積水，四年后活檢確診中腦頂蓋毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，最終進展為 H3K27M 突變型彌漫中線膠質(zhì)瘤（WHO 4 級）。這一過程如何發(fā)生？

中腦頂蓋毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤

病例追蹤：從腦積水到惡性膠質(zhì)瘤的七年演變

　　40 歲女性常規(guī) MRI 偶然發(fā)現(xiàn)腦積水，四年后因持續(xù)頭痛就診，MRI 顯示中腦頂蓋 16.4 毫米腫瘤。遵循 "病灶未增強則觀察" 的原則，先行內(nèi)鏡活檢，病理回報為 "毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（PA）"。

腦室擴大，腫瘤位于丘腦，在FLAIR圖像上呈高信號（A）。釓劑給藥后腫瘤未見增強（B、C）。

　　初次活檢后 45 個月，患者突發(fā)記憶力減退與步態(tài)障礙 —— 腫瘤悄然增大！二次手術(shù)仍確診 PA，但癥狀僅短暫緩解。15 個月后腫瘤再次進展，伴隨步態(tài)失調(diào)與共濟失調(diào)。第三次活檢鏡下見典型 Rosenthal 纖維與雙相結(jié)構(gòu)，但放療后病情加速惡化，出現(xiàn)尿失禁與嚴(yán)重運動障礙。

Rosenthal纖維和雙相腫瘤結(jié)構(gòu)

　　基因檢測揭開真相：DNA 甲基化分析顯示 H3K27M 突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤（DMG），免疫組化證實 H3K27me3 表達缺失。最終確診為 WHO 4 級惡性腫瘤 —— 這例被長期視為 "低級別" 的病變，實則為侵襲性極強的致命腫瘤。

檢測提示為H3 K27M突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤（DMG），免疫組化進一步證實H3 K27me3表達缺失
全基因組DNA甲基化的拷貝數(shù)圖譜

（案例來源：Ryoji Imoto. Tectal glioma: clinical, radiological, and pathological features, and the importance of molecular analysis. Brain Tumor Pathol. 2024 Oct 21;42 (1):1–11）

巴特朗菲教授警示：膠質(zhì)瘤從不停止生長

　　"實際上膠質(zhì)瘤從未停止生長，等待只會讓腫瘤愈發(fā)增大。"INC 德國巴特朗菲教授關(guān)于手術(shù)時機的答疑直指核心："早期干預(yù)至關(guān)重要 —— 初發(fā)時腫瘤體積小，全切可能性高，即便涉及腦組織操作，預(yù)后也遠(yuǎn)優(yōu)于進展期。"

　　視頻資料顯示（時長 01:18），巴教授強調(diào)："小腫瘤與大腫瘤的手術(shù)效果差異顯著，早期手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。"

中腦頂蓋膠質(zhì)瘤的惡性轉(zhuǎn)化證據(jù)

　　盡管中腦頂蓋膠質(zhì)瘤多歸類為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（PA）或低級別星形膠質(zhì)瘤，文獻已證實其惡性轉(zhuǎn)化可能：

　　Mohme 等報道兒童頂蓋膠質(zhì)瘤可發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化；

　　Liu 等研究顯示，453 例頂蓋膠質(zhì)瘤中 26.7%（121 例）出現(xiàn)臨床 / 影像進展，平均進展時間 3 個月至 7.8 年；

　　Bauman 等對 355 例兒童病例的綜述表明，37.6% 為 PA，25.6% 為彌漫性星形細(xì)胞瘤，12.8% 為非 PA 低級別膠質(zhì)瘤。

　　30 余歲的賀先生案例極具警示性：保守觀察一年間腫瘤持續(xù)增大，雖無癥狀，但突然出現(xiàn)視力模糊、復(fù)視，伴梗阻性腦積水與小腦壓迫。巴教授采用幕下小腦上入路聯(lián)合經(jīng)髓帆入路，成功全切腫瘤，術(shù)后病理顯示高級別膠質(zhì)瘤，Ki67 指數(shù)高達 15%。

術(shù)后病理結(jié)果顯示，該腫瘤為高級別膠質(zhì)瘤，Ki67指數(shù)高達15%

膠質(zhì)瘤惡變的五大驅(qū)動因素

　　病理取樣偏差：立體定向活檢僅獲少量組織，腦干 / 功能區(qū)腫瘤的小樣本評估易遺漏惡性成分；開顱手術(shù)獲取的大量樣本可全面病理檢查。

　　病理判讀主觀性：核異型性、細(xì)胞密度等指標(biāo)存在觀察者差異，交界性病例（如 Ⅱ 級 vsⅢ 級）易誤判。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)更新：2016/2021 WHO 分類要求整合分子標(biāo)志物（如 IDH、H3K27M），傳統(tǒng) HE 染色易漏診分子異常（如 H3K27M 突變型直接歸為 Ⅳ 級）。

驅(qū)動基因突變積累：

　　IDH 野生型膠質(zhì)瘤因基因組不穩(wěn)定性高，易從 Ⅱ 級進展為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM，Ⅳ 級）；

　　TP53、ATRX、TERT 啟動子突變可促進星形細(xì)胞瘤惡性轉(zhuǎn)化。

　　放療的雙刃劍效應(yīng)：部分研究顯示放療可誘導(dǎo) DNA 修復(fù)缺陷，加速基因組變異，促進腫瘤升級。

保守觀察的風(fēng)險與手術(shù)決策困境

　　選擇保守者多恐懼手術(shù)風(fēng)險：神經(jīng)損傷、語言障礙、肢體癱瘓、面癱等并發(fā)癥可能不可逆，對患者及家庭構(gòu)成多重負(fù)擔(dān)。事實上，"帶瘤生存" 多為無奈之舉，僅適用于無法耐受手術(shù)或彌漫生長的患者。

　　巴教授團隊的手術(shù)理念強調(diào)："不僅要切除腫瘤，更要保障術(shù)后生活質(zhì)量。" 例如術(shù)前剃頭僅剔除切口周邊頭發(fā)，體現(xiàn)以患者為中心的細(xì)節(jié)管理。這種理念依托于：

　　精湛的顯微手術(shù)技術(shù)；

　　科學(xué)的圍手術(shù)期管理（術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后護理）；

　　低顱內(nèi)感染率與并發(fā)癥控制體系。

　　顱腦腫瘤手術(shù)的 "五大關(guān)卡"

神經(jīng)外科手術(shù)追求過 "五關(guān)" 以實現(xiàn)長期生存與功能保留：

　　★ 1. 腫瘤全切

過第一關(guān)說明擺脫了瘤子

　　★ 2. 術(shù)后清醒

過了第二關(guān)才能睜眼看得見明天

　　★ 3. 脫離 ICU

過第三關(guān)才沒有生命風(fēng)險

　　★ 4. 順利出院

過第四關(guān)證明可以不靠插管子、不靠藥物回家

　　★ 5. 生活自理

過第五關(guān)就是病魔大戰(zhàn)完勝、凱旋歸來擁抱新生

　　理想的手術(shù)需在 "全切腫瘤" 與 "保護功能" 間平衡：過度追求全切可能犧牲神經(jīng)功能，而保留功能可能殘留腫瘤。優(yōu)秀術(shù)者需以技術(shù)與經(jīng)驗，將患者從危重狀態(tài)安全帶回。

影像學(xué)與分子病理圖示說明

圖 A-C：腦室擴大，丘腦區(qū) FLAIR 高信號腫瘤，釓劑增強無強化；

圖 D：鏡下 Rosenthal 纖維與雙相結(jié)構(gòu)（PA 特征）；

圖 E-F：H3K27me3 表達缺失（免疫組化染色）；

圖 G：全基因組 DNA 甲基化拷貝數(shù)圖譜（提示 DMG 分子特征）。

關(guān)鍵結(jié)論與臨床建議

　　中腦頂蓋膠質(zhì)瘤并非絕對 "惰性"，其惡性轉(zhuǎn)化可能被低估。分子病理檢測（如 H3K27M 突變）對精準(zhǔn)分期至關(guān)重要。巴特朗菲教授等國際專家的經(jīng)驗表明：早期手術(shù)結(jié)合分子分型指導(dǎo)的綜合治療，是改善預(yù)后的核心策略。對于疑似病例，應(yīng)避免盲目觀察，盡早尋求多學(xué)科評估。