8歲男孩因頭痛、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，檢查結(jié)果為“松果體區(qū)占位合并幕上梗阻性腦積水”，一家人問(wèn)遍了國(guó)內(nèi)各地專家，得到的答復(fù)多是建議做腦脊液分流加輔助放化療。事實(shí)證明，這些手段對(duì)控制小A的病情發(fā)展作用并不大。

　　后遠(yuǎn)程咨詢INC巴特朗菲教授，教授表示有手術(shù)指征，可以全切。于是帶其前往教授所在的德國(guó)INI國(guó)際神經(jīng)學(xué)研究中心進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中，患者俯臥位，后正中頭皮切口，取幕下小腦上入路結(jié)合幕上枕下乙狀竇旁經(jīng)小腦幕入路，較終腫瘤得以全切除，且盡力減少了組織的損傷，對(duì)預(yù)防后期腫瘤的復(fù)發(fā)起到了較大作用。

　　術(shù)后一天小A依然保持清醒狀態(tài)，在術(shù)后ICU觀察兩天之后情況良好，無(wú)明顯并發(fā)癥且順利出院。目前，小A之前的各種癥狀全都消失，恢復(fù)了正常機(jī)體功能，較近復(fù)查時(shí)腫瘤也并無(wú)增長(zhǎng)。

　　巴特朗菲教授解析如何手術(shù)順利全切

　　作為神經(jīng)外科領(lǐng)域較為擅長(zhǎng)腦干、丘腦、基底節(jié)區(qū)、胼胝體、脊髓、松果體等復(fù)雜位置腫瘤手術(shù)切除的專家，德國(guó)巴特朗菲教授以其高超的手術(shù)技術(shù)和30多年的臨床經(jīng)驗(yàn)而備受患者推崇。針對(duì)松果體腫瘤，他在其《Avoidance of postoperative acute cerebellar swelling after pineal tumor surgery》論文中總結(jié)了他順利全切松果體腫瘤并很好地避免術(shù)后小腦腫脹的經(jīng)驗(yàn)。

　　1.手術(shù)指征：在松果體區(qū)域，某些低級(jí)別膠質(zhì)瘤不能立即手術(shù)，是它們很小并且隨著時(shí)間的推移不會(huì)明顯增大。大多數(shù)生殖細(xì)胞腫瘤不需要手術(shù)，因?yàn)樗鼈儗?duì)輻射較敏感。某些轉(zhuǎn)移性腫瘤也可能不需要手術(shù)，而是伽馬刀或射波刀放射外科手術(shù)，具體取決于潛在的癌癥和疾病分期。

　　2.神經(jīng)放射成像：選擇術(shù)前神經(jīng)影像應(yīng)提取的相關(guān)信息是成功進(jìn)行松果體區(qū)域手術(shù)的幾個(gè)關(guān)鍵因素之一。常規(guī)MR圖像可提供腫瘤的大小，程度和血管形成的信息，較重要的是有關(guān)中腦，丘腦和小腦受壓程度的有用信息。此外，應(yīng)注意在Galenic靜脈引流組的位置以及是否可能需要開(kāi)始三次腦室造口術(shù)的阻塞性腦積水。

　　3.手術(shù)方式的選擇：在巴特朗菲教授的大多數(shù)松果體腫瘤病例中，他多選擇小腦上幕下入路，該方法構(gòu)成了通往松果體區(qū)域較常見(jiàn)的通路。為了避免小腦上蚓部過(guò)度下縮，他在一側(cè)或兩側(cè)使用了骶旁路徑。在Galenic靜脈引流組周圍切開(kāi)厚的蛛網(wǎng)膜后，小腦逐漸下降，從而使Galenic和支流的靜脈暴露得很廣。在一些松果體腫瘤中，我使用了小腦上幕下和枕后肌腱膜的組合方法，通過(guò)兩種不同的軌跡到達(dá)腫瘤。有時(shí)，我在四腦室的腸管和小腸入路之間選擇了一種組合，但僅適用于病灶尾部較度伸展的腫瘤。

　　圖1術(shù)中照片顯示Galenic靜脈靜脈引流通過(guò)小腦上蚓，左側(cè)旁突入路暴露的路線。

　　4.手術(shù)體位的選擇：巴特朗菲教授之所以選擇半坐位是因?yàn)闆](méi)有靜脈充血，小腦在重力作用下容易下降，并且有可能在無(wú)血的手術(shù)區(qū)域內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。另外，他有時(shí)會(huì)使用俯臥或協(xié)調(diào)姿勢(shì)。但是，需記住，與半坐位相反，在高度血管化腫瘤的情況下，這些位置較差，因?yàn)槭中g(shù)區(qū)域內(nèi)存在長(zhǎng)期性的血液積聚。

　　5.開(kāi)顱手術(shù)：巴特朗菲教授多使用枕下顱骨切開(kāi)術(shù)切除松果體腫瘤，該手術(shù)從雙側(cè)上方延伸至枕骨區(qū)域，超出橫竇的上緣。在四邊形小葉的雙側(cè)暴露下，他選擇了左或右旁側(cè)支路（圖2），這取決于是否存在大口徑的橋接靜脈，這些靜脈可能會(huì)阻止進(jìn)入松果體區(qū)域。如果大的橋接靜脈阻塞通路，則顯微外科手術(shù)可能會(huì)受到很大限制；同樣，如此大的橋接靜脈很容易因疏忽而被損壞，并可能造成嚴(yán)重后果。擴(kuò)大顱骨切開(kāi)術(shù)的原因是增加了小腦幕和小腦表面之間的空間。我曾經(jīng)將硬腦膜縫合到骨骼的上緣，同時(shí)抬高了橫竇和小腦幕，這在小腦幕和小腦之間增加了幾毫米的空間，是在后顱窩狹窄的情況下。

　　6.小腦牽開(kāi)器的使用：在多數(shù)情況下，由于小腦在釋放腦脊液后幾乎總是在重力作用下下降，因此我不僅在半坐位而且在協(xié)調(diào)式位置都避免使用小腦固定牽開(kāi)器。因此，作為硬膜內(nèi)手術(shù)的一步，他習(xí)慣于打開(kāi)四邊形或周圍水箱并釋放大量的CSF。

　　7.手術(shù)技巧：只有在少數(shù)情況下，他才能凝結(jié)小口徑橋小腦淺靜脈，如果它明顯阻礙了進(jìn)入松果體區(qū)域。相反，我過(guò)去保留了較大的橫向橋接靜脈，并試圖通過(guò)用纖維蛋白膠固定的凝膠泡沫包裹腱鞘入口處的靜脈表面來(lái)增強(qiáng)靜脈壁（圖3a和b）。即使在幼兒中，也要在深松果體區(qū)域工作，需要使用很長(zhǎng)的顯微外科手術(shù)器械（雙較和腫瘤鉗，微剪刀，吸管，解剖器等）。由于手術(shù)顯微鏡主要聚焦在松果體區(qū)域，因此在切除腫瘤過(guò)程中，小腦淺靜脈未聚焦。為了避免損壞這些靜脈，在將手術(shù)器械插入深部手術(shù)區(qū)域時(shí)，我注意將顯微鏡短暫聚焦在這些靜脈上。不斷使用配備有嘴開(kāi)關(guān)的顯微鏡可以簡(jiǎn)化這種操作，該開(kāi)關(guān)允許在兩只手將器械固定在手術(shù)區(qū)域內(nèi)時(shí)移動(dòng)顯微鏡。

　　參考文獻(xiàn)：Helmut Bertalanffy.Avoidance of postoperative acute cerebellar swelling after pineal tumor surgery.Acta Neurochir.2016

• 所屬欄目：松果體腫瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“8歲男孩松果體腫瘤，如何順利全切避免嚴(yán)重并發(fā)癥?手術(shù)要點(diǎn)解析”請(qǐng)務(wù)必注明來(lái)源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.zb7199.com/songguotiliu/2336.html
• 更新時(shí)間：2024-12-23 17:10:56

• 上一篇：松果體腫瘤危險(xiǎn)嗎？松果體腫瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？
• 下一篇：松果體腫瘤手術(shù)難度大嗎？松果體腫瘤手術(shù)并發(fā)癥有哪些