神經內鏡經鼻手術切除鞍上顱咽管瘤已稱為傳統(tǒng)開顱手術的替代方法，但目前文獻中還缺乏有關生活質量和嗅覺功能的數據。

　　INC國際神經外科顧問團成員教授、國際神經內鏡聯合會候任主席Henry W.S. Schroeder教授在其2021年發(fā)表在《Neurosurgical Review》上的《Quality of life and olfactory function after suprasellar craniopharyngioma surgery——a single-center experience comparing transcranial and endoscopic endonasal approaches》的論文中，教授所在的德國格賴夫斯瓦爾德大學（Greifswald University）神經外科專家組通過對該醫(yī)學院接受手術治療的全部鞍上顱咽管瘤患者調研，總結了不同手術方式后患者術后生活質量和嗅覺功能的差別。

　　在對這些患者的較后一次隨訪中，嗅覺功能和生活質量（ASBQ，SNOT-22）以及視覺和垂體功能被評估。分別有13例和17例分別通過經顱（T）和內鏡經鼻（E）入路進行了手術。兩種手術方式在ASBQ、SNOT-22和嗅覺功能方面存在差異，腦脊液漏發(fā)生在經顱手術中占比15％，在經鼻內鏡手術中占比29％（p = 0.43）。經鼻內鏡手術組患者的視覺效果更好，在視野中比較明顯。

　　術后新發(fā)的垂體前葉和垂體后葉缺乏癥，經鼻內鏡手術組（E）較低。術后一般生活質量、鼻竇功能和嗅覺功能在兩種手術方式后相當。經鼻內鏡手術組（E）相對比而言，擁有較好的視覺效果、較低的尿崩癥發(fā)生率和肥胖發(fā)生率，但發(fā)生腦脊液漏和糖尿病的風險較高。

　　顱咽管瘤治療一直是現代神經外科一直面臨的挑戰(zhàn)（摘自Harvey Cushing），治療的主要目標是控制腫瘤和出色的功能預后，包括視覺、垂體和下丘腦功能，也有利于神經心理的預后和質量生活。腫瘤的生長及其各自的（非）外科手術治療可能導致災難性的神經功能損失。

　　1、經顱入路：翼點入路和額外側入路是經顱手術治療鞍上顱咽管瘤的優(yōu)選，全部手術均由作者Henry W.S. Schroeder教授完成。對患者進行全身麻醉后，將患者放置仰臥三角固定，頭部伸展，旋轉到對側，以顴骨為較高點。 皮膚切口通常位于發(fā)際線的后面。開顱手術后的關鍵步驟是通過打開側裂池來釋放腦脊液。需要重視的是，腫瘤關系到視交叉和下丘腦，通過視神經、視椎或后頸骨窗等切除（the interoptic, optocarotid, or retrocarotid window）。如果腫瘤有腦室內擴展，則可以增加終板入路。使用內窺鏡協(xié)助可以好轉手術視野，從而避免或減少對視神經及視交叉的操作。

　　案例1：7歲男孩出現垂體功能減退的跡象，如體重減輕、生長停滯、身體狀況不佳和疲勞。四個星期前，他一直抱怨頭痛和嘔吐，評估表明是泛垂體病。a–c圖MR成像顯示囊性病變對比增強，高度懷疑顱咽管瘤。d圖中，腫瘤（T）為通過右側額外側入路在近視窗內進入，露出右視神經（ON）。e圖中，腫瘤包膜是用刀切開。f圖顯示鈣化的腫瘤部分已被腫瘤切除。g圖中，使用帶有兩個鑷子的雙向牽拉術解剖腫瘤。h圖中，腫瘤（T）用顯微鏡無法觀察到的30°內窺鏡視圖。i圖中，較終檢查顯示腫瘤全切除和視神經完整保留（ON）。J、k、l圖顯示，腫瘤得到全切，術后2年沒有復發(fā)。目前孩子在接受完全荷爾蒙替代療法。

　　2、經鼻內鏡入路：經鼻內鏡手術切除鞍上顱咽管瘤也均由Henry W.S. Schroeder教授完成。在13例患者中，耳鼻喉科醫(yī)生為外科醫(yī)生進行了輔助。全身麻醉后，患者仰臥（30°）固定，經鼻入路的關鍵步驟是下鼻甲和中鼻甲的雙側偏側化，鼻中隔皮瓣和鼻后部切除隔片并產生反向皮瓣。59％的患者切除了中鼻甲，因為鼻腔狹窄。蝶骨期始于切除蝶骨臺，然后使用后篩竇切除術充分暴露蝶骨內的結節(jié)和平面的結核。蝶骨粘膜被去除，骨隔被磨除。此后，通過在鞍底上部鉆孔，使用經結核的經顱方法到達蝶鞍區(qū)、蝶鞍結核和鄰近的平面。

　　頸部頸動脈和近側視神經管通常沒有東西覆蓋。上部的海綿竇凝固后，進行V形硬膜切開術。隔膜切開蝶鞍以觀察垂體柄。蛛網膜被打開，上垂體的分支確定了動脈。腫瘤被減瘤并從相鄰的神經血管結構切開。當患者出現泛垂體功能減退時，將其浸入垂體柄中。當垂體

　　功能足夠，垂體柄未割傷。顱底用脂肪、纖維蛋白膠和鼻中隔皮瓣封閉。當三腦室被打開時，需放置腰椎引流管5天。

　　案例2：84歲女士出現視覺問題。檢查發(fā)現雙側視力下降、視野缺損。內分泌評估顯示垂體功能完整。a–c 圖中，MR成像顯示鞍上部分實性，部分囊性對比增強病變，高度可疑的顱咽管瘤。d圖中，結核透皮方法已執(zhí)行。視神經的隆起（ON）可以看到總頸動脈（C）和鞍狀硬腦膜（S）。 e圖表示切除之后腫瘤隆起，腫瘤上表面暴露在30°內窺鏡下觀察。右前A2節(jié)段可見腦動脈和右視神經（ON）。 f圖中，從視交叉切開腫瘤，使用兩根鑷子雙向牽拉（視神經ON）、A1和前腦動脈的A2段（A1，A2）。g圖表示背側腫瘤表面，垂體柄浸潤（ST，在虛線）被可視化。動眼動（O），后腦P1段可見動脈（P）和后交通動脈（箭頭）。 h圖表示腫瘤切除后，左視神經內出現嚴重的切槽（箭頭）由腫瘤對神經的壓力和A1區(qū)段引起的可以看到大腦前動脈（A1和A2）。i圖中，較終檢查顯示垂體后葉浸潤（ST）后部的腫瘤殘留（T）通訊動脈（箭頭），頸上頸動脈（C），和動眼神經（O）。在3個月后獲得j–l MR成像，顯示術后垂體柄處有腫瘤殘留。磁共振成像分期立體定向放射治療后22個月獲得45 Gy顯示腫瘤明顯縮小。病人在做氫化可的松和甲狀腺素的替代治療效果良好。

　　長期生活質量和嗅覺功能

　　除了常規(guī)的結果參數，如切除范圍、術后神經功能缺損和總體生存率外，神經外科手術后，患者的生活質量越來越受到關注。生活質量描述了患者對幸福感的看法，并由患者自己報告。盡管已知顱咽管瘤患者手術后生活質量受損，迄今為止，對生活質量進行了比較研究，比較了經顱和鼻內方法治療鞍上顱咽管瘤，我們已經看到，經鼻內鏡切除顱咽管瘤患者的長期隨訪發(fā)現，患者在ASBQ中有更好的結果的趨勢。

　　影響長期生活質量的另一個關鍵因素是，通過治療，顱咽管瘤患者后期可能出現過度肥胖與累及下丘腦的損傷。結果表明，接受經鼻內鏡切除手術治療顱咽管瘤的肥胖率降低了，這一點還可以通過較近的研究得到證實。

　　參考文獻：Henry W.S. Schroeder. Quality of life and olfactory function after suprasellar craniopharyngioma surgery—a single-center experience comparing transcranial and endoscopic endonasal approaches

• 所屬欄目：顱咽管瘤
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• 更新時間：2021-11-24 17:14:31

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