體重僅18kg的6歲小孩林林，400g不到的大腦里卻長了近7cm蘋果大的腫瘤，要怎樣盡量微創(chuàng)的手術才能為弱小的身軀擺脫腫瘤——還是棘手的較大顱底脊索瘤、包裹重要動脈。低體重兒童的血容量往往偏低，腫瘤大、血管多，手術時間長也更容易造成更多的術中失血，而對于緊挨甚至包裹著大動脈的腦瘤，術中稍有不慎，大動脈破裂出血更是有出血性休克的即時性致命風險。

　　而林林剛經過了開顱手術后仍殘留大部分腫瘤，輾轉求醫(yī)，對于這樣弱小的孩子短期內能耐受二次手術嗎？這樣低體重的孩子術中失血150ml（約半杯水量）可能就會休克，一杯水300ml左右失血量就可能危及生命。如何解決這個困境？現(xiàn)在的神經外科技術能有理想的治療方案嗎？

　　國際顱底手術教授福洛里希教授：中國疑難示范手術成功救治

　　林林尋求國際神經內鏡專家福洛里希教授（Sébastien Froelich）救治，經過INC國際安排患兒進行福洛里希教授來華示范手術，福洛里希教授給與了國際治療方案-術中使用的筷子技術”神經內鏡手術大部分順利切除手術。福洛里希教授決定使用其創(chuàng)立的神經內鏡”筷子技術“，單人使用單鼻孔入路神經內鏡手術，采用多種角度鏡，用僅僅8mm的手術創(chuàng)口就將直徑7cm的較大腫瘤在保神經條件下進行順利切除。在減少出血點的同時，將手術風險盡可能降到較低。術中，年幼的林林鼻內空間很小，實行單鼻孔入路手術難度較大。福洛里希教授術后也直言道：“困難，像是打了很大的一場仗”。林林術后3天轉出ICU，無任何新增并發(fā)癥。

　　林林案例難點解析：年齡小、體重低、腫瘤大的手術破局

　　小兒神經內鏡手術國內外發(fā)展弱于成人，難度和風險也高于成人，兒童體重低、血容量低，耐受失血的能力低，低血容量和休克風險大。神經內鏡手術雖然相對開顱手術微創(chuàng)些，但是并發(fā)癥的風險也是不容忽視的，包括腦脊液漏、動脈破裂出血、靜脈空氣栓塞、下丘腦損傷、顱神經損傷、心律失常、體溫過低、無菌性腦膜炎等風險。

　　兒童及嬰兒的腦血管生理和顱骨的發(fā)育與年齡有關，與成人有明顯差異。人體腦血流與腦代謝緊密耦聯(lián)，出生后腦血流量CBR和腦代謝均成比例地增加。腦血流量往往在2-4歲時達到峰值，7-8歲時達到穩(wěn)定狀態(tài)，這些變化與神經發(fā)育和神經解剖學的改變是一致的。

　　成人和嬰兒的腦血流量占心輸出量的比例不同，小于6月齡嬰兒的腦血流量占心輸出量的10％-20％，2-4歲時達到峰值，為55％。7-8歲時腦血流量占心輸出量的15％，達到成人的水平。嬰兒和兒童頭部的體表面積和血容量占全身的比例相對較大，因此，小兒的神經外科手術中失血更容易發(fā)生低血容量甚至休克風險。

　　另外，兒童的顱骨也是不穩(wěn)定的，囟門和未閉合的顱縫使顱腔具有的順應性。生長緩慢的腫瘤或慢性出血時，可以通過囟門和顱縫擴張，使顱內體積代償性增加，因此占位效應往往被掩蓋。但是，顱內大量出血或腦室梗阻引起顱內容積的急劇增加，則同成人一樣，未成熟的顱骨無法代償，可以引起致命的顱內高壓。

　　神經內鏡”筷子技術“：較大水平減輕手術損傷

　　早在2010年，Sebastien Froelich教授團隊就曾使用神經內鏡經單鼻孔入路成功夾閉顱內前交通動脈瘤，這在神經外科領域內屬于提出。而后，Sebastien Froelich教授結合多年的手術經驗又了具有革命性的神經內鏡“筷子”手法，使得手術操作由兩人變?yōu)橐蝗?，解決了手術過程中存在的配合問題，也很大水平上提高了手術效果和準確度。這在神經外科內鏡經鼻手術領域做出了較大的貢獻，國際各地醫(yī)生紛紛效仿和學習。

　　而在福洛里希教授接受INC專訪時，也跟我們解釋了關于發(fā)明神經內鏡“筷子技術”的原理以及優(yōu)點。

　　福洛里希教授：“筷子技術”確實致力于盡可能微創(chuàng)，目標是在不接觸鼻內部結構的情況下穿過鼻腔。傳統(tǒng)的技術是需要兩名手術醫(yī)生，也就是四只手操作。一名手術醫(yī)生拿著內窺鏡，另一名手術醫(yī)生用兩只手操作。如果這樣做，則需要空間以避免儀器和內窺鏡之間的器械“打架”，而內窺鏡是堅硬的。主刀醫(yī)生會跟著拿著內窺鏡的手術醫(yī)生去移動，但器械“打架”仍然無法避免。為了避免器械“打架”，就需要在鼻腔內創(chuàng)造更多空間，通常為了達到這個目的，需要切除部分正常組織?，F(xiàn)在為了解決這個問題，我和我的團隊發(fā)明了“筷子技術”，可以讓術者同時操作“內鏡、吸引器、三個器械”，做到“人鏡合一”，術者可以控制。還可以將內窺鏡的靠近儀器的，這可以在執(zhí)行關鍵步驟或細致的剝離時提供相當高的精度。

圖示為筷子技術，A圖表示筷子夾在拇指和手指之間。B圖表示內窺鏡和抽吸（或其他器械）可以類似地保持在外科醫(yī)生的非主導手中。旋轉軸與抽吸的遠端角度結合可以將小手指運動轉換成暴露深度中的360度范圍。

圖：筷子技術示意

　　所以“筷子技術”的目的是保護解剖結構，保護鼻內部的結構。我們知道，如果切除正常的結構就會導致患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，并且這種情況可能會持續(xù)很長一段時間。如果使用放療，這種病況會更嚴重。例如，脊索瘤經常使用放射治療，而放療會使相關并發(fā)癥變得更嚴重并持續(xù)更長時間。因此，“筷子技術”的目標是減少手術入路的侵襲性。

　　國際顱底手術教授——INC法國福洛里希教授

• 所屬欄目：脊索瘤
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• 更新時間：2023-11-10 10:46:55

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