Meckel腔腦膜瘤是巖斜區(qū)腦膜瘤的一種不同類型，Meckel’s腔(Meckel cave，MC)為顱中窩中后部的硬腦膜陷窩，空間狹小、位置深在、結(jié)構(gòu)復(fù)雜。這類腫瘤位置毗鄰腦干、Ⅲ～Ⅷ顱神經(jīng)等，臨床上有其不同性，被認為是神經(jīng)外科較棘手的疾病之一。

　　"內(nèi)鏡+顯微鏡“雙鏡聯(lián)合手術(shù)，順利全切復(fù)發(fā)Meckel’s腔腦膜瘤

　　患者術(shù)前情況

　　嗅不到花香、聞不到美食、看不清美景——對于天性浪漫的法國人，這是致命的打擊，53歲的法國男性Leo就曾遭受過樣的不幸。2012年Leoc出現(xiàn)了嗅覺及視覺感覺減退，原本熱愛美食的Leo發(fā)現(xiàn)自己的鼻子好像不靈了，原本以為是上了年紀，然而緊接而來的視力下降引起了Leo的警惕，他趕緊就醫(yī)檢查。

　　核磁檢查出右側(cè)Meckel’s腔腦膜瘤，為了盡快擺脫腦膜瘤，Leo在醫(yī)生的建議下進行了一開始手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示為WHO 2級。然后，誰能想到7年過后，腦膜瘤再次卷土重來，竟然再次出現(xiàn)嚴重的V1（嗅神經(jīng)）、V2（視神經(jīng)）和V3（動眼神經(jīng)）感覺減退和疼痛，癥狀比一開始手術(shù)前還要嚴重。復(fù)查結(jié)果提示磁共振成像(MRI)顯示腫瘤大面積復(fù)發(fā)，延伸至海綿竇(CS)、后顱窩(PF)、蝶竇(SS)、翼腭窩(PPF)和顳下窩(ITF)。

　　▼再次復(fù)發(fā)術(shù)前影像圖片

　　手術(shù)術(shù)者

　　需再次手術(shù)，Leo明確。然而這次復(fù)發(fā)后，腫瘤位置范圍更廣，涉及到多個重要腦組織，手術(shù)難度大。有了一開始手術(shù)的經(jīng)驗，Leo深知主刀醫(yī)生的重要性，盡可能得順利全切腫瘤，為自己爭取到更好的術(shù)后生活質(zhì)量。于是Leo找到了國際顱底手術(shù)教授——法國福洛里希教授，他擅長處理復(fù)雜的顱底腫瘤。

　　手術(shù)計劃（體位、入路等）

　　福教授在了解了Leo的具體病史情況及目前腫瘤情況后，制定了詳細的手術(shù)計劃。

　　解讀的擴大翼點入路與中窩鉆孔和內(nèi)鏡輔助技術(shù):入路選擇要點如下

　　1、先前的右側(cè)額顳開顱手術(shù)

　　2、打開眶上裂并移除眶側(cè)壁

　　3、海綿竇側(cè)壁剝離

　　4、前內(nèi)側(cè)(V1-v2)和前外側(cè)(v2-v3)三角形鉆孔

　　5、翼腭部和顳下窩暴露

　　6、蝶竇開放

　　7、顯微鏡和內(nèi)窺鏡輔助腫瘤切除術(shù)

Froelich教授視頻截圖

　　手術(shù)體位選擇了仰臥位，右肩抬高；頭部傾斜并轉(zhuǎn)動45度，稍微伸展。在一開始手術(shù)的右側(cè)額顳皮膚切口處選擇了本次手術(shù)的切口。

　　手術(shù)順利完成，根據(jù)術(shù)前術(shù)后影像對比，患者腫瘤得到完全切除。

　　圖片(A)術(shù)前軸向t1加權(quán)釓增強磁共振成像(MRI)顯示腦膜瘤延伸至后顱窩(PF)、海綿竇(CS)、眼眶和蝶竇(SS)。(B)腫瘤延伸至中窩、翼腭窩(PPF)和顳下窩(ITF)。(C)術(shù)前軸向計算機斷層掃描(CT)顯示更大的蝶翼侵蝕和SS受累。(D,E)術(shù)后軸向t1加權(quán)釓增強MRI顯示腫瘤完全切除。(F)術(shù)后軸位CT掃描顯示用于閉合的脂肪移植物。

　　術(shù)后患者的角膜炎在10天內(nèi)消退，國際衛(wèi)生組織II級腦膜瘤（已確診），V3感覺減退在2個月后得到好轉(zhuǎn)。

　　福教授術(shù)中操作要點

　　手術(shù)中福教授通過手術(shù)顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡的實時恰當互補，能使得術(shù)區(qū)得到更好地暴露，減少患者神經(jīng)損傷、增加腫瘤切除率。

　　使用先前的右側(cè)額顳入路。鉆取眶外側(cè)壁、中窩底和顳前基底，顯露眶、翼腭窩和顳下窩。切開卵圓孔(FO)、圓孔(FR)和眶上裂(SOF)。切開腦膜眶帶，抬高海綿竇側(cè)壁(圖2)。切開下眶裂，將翼腭窩、顳下窩、眶內(nèi)腫瘤移除。

　　圖片(A)海綿竇側(cè)壁剝離，顯示顱神經(jīng)(CN)III、IV和V1進入眶上裂(SOF)和V2、V3。腦膜中動脈(MMA)位于V3后方，從棘孔出。(B)暴露V1和V2之間的前內(nèi)側(cè)三角和巖尖鉆孔，暴露巖性頸內(nèi)動脈(ICA)。梅克爾腔的上壁被剝離。(C)蝶竇(SS/Sphen.sinus);前內(nèi)側(cè)三角(V1-V2)鉆孔后暴露。(D)鉆孔前外側(cè)三角(V2-V3)和打開圓孔(FR)、卵圓孔(FO)后的暴露。翼腭窩(PPF)和上頜神經(jīng)的整個通路被暴露，直到它到達眶下溝。

　　顯微鏡外科手術(shù)分步取出腫瘤圖解

　　▼后顱窩部位腫瘤順利切除

　　▼翼腭窩部位腫瘤順利切除

　　▼翼腭窩到顳下窩部位腫瘤順利切除

　　▼前內(nèi)側(cè)三角部位腫瘤切除

　　▼蝶竇部位腫瘤切除

　　▼內(nèi)鏡輔助階段

　　顯微手術(shù)切除腫瘤后，內(nèi)鏡輔助下切除在蝶竇內(nèi)的腫瘤殘體和粘膜。應(yīng)用自體脂肪和纖維蛋白膠對硬腦膜進行水密封閉。

　　棘手的Meckel’s腔腦膜瘤該如何處理？

　　以上案例是福教授2021年5月11日發(fā)表于《J Neurol Surg B Skull Base》，并附有一則詳細的手術(shù)操作案例視頻。使用內(nèi)鏡輔助顯微外科切除延伸至海綿竇的右側(cè)復(fù)發(fā)性Meckel’s腔腦膜瘤，術(shù)后MRI顯示腫瘤完全切除。這個手術(shù)案例顯示了解剖學(xué)知識在顱底手術(shù)中是必不可少的，以及顯微外科和內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)的結(jié)合如何獲得較佳結(jié)果。

　　MC腦膜瘤早期就會有明確有臨床特異性癥狀和體征，此時診斷時腫瘤較小，與周圍結(jié)構(gòu)有明顯的分界，在正常組織與腫瘤之間有一層蛛網(wǎng)膜（這是阻止其侵襲的天然屏障），也未累及海綿竇，此時容易做到腫瘤全切除。

　　MC腦膜瘤如切除完全可獲長期性治愈，手術(shù)是治療MC腦膜瘤的優(yōu)選方法。但由于累及海綿竇和Meckel's腔的腦膜瘤，侵襲周圍神經(jīng)血管和垂體等結(jié)構(gòu)，對手術(shù)切除范圍和術(shù)后放療等治療方法存在爭議。

　　因此，術(shù)中根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)給予患者制定個體化較佳手術(shù)入路選擇，充分暴露腫瘤及周圍重要結(jié)構(gòu)，減輕腦組織牽拉，避免損傷周圍神經(jīng)、血管，減少術(shù)后并發(fā)癥及新發(fā)神經(jīng)功能障礙，在獲得腫瘤高切除率的同時實現(xiàn)提高患者遠期生存質(zhì)量，是目前治療的難點。

　　內(nèi)鏡還是開顱？Meckel’s腔腦膜瘤治療方式

　　神經(jīng)內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡是顯微神經(jīng)外科的兩大利器，通過神經(jīng)內(nèi)鏡與手術(shù)顯微鏡聯(lián)合（“雙鏡聯(lián)合”）形成優(yōu)勢互補，可以更好地提高手術(shù)的效果。

　　國際神經(jīng)外科聯(lián)合會顱底手術(shù)委員會主席INC法國Sébastien Froelich教授（福教授）是國際神經(jīng)外科少有的天賦異稟、年輕有為的神經(jīng)外科專家。他早在2009一直兼任歐洲遠程神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)院-顱底手術(shù)EITS課程主任，并且自2011年至今在巴黎Lariboisiere大學(xué)醫(yī)院任職神經(jīng)外科教授，此后他還受邀成為50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師，以他為一作者或合著者身份在國際學(xué)術(shù)雜志及書籍發(fā)表了大約80篇學(xué)術(shù)論文。福教授一直被國內(nèi)外同仁譽為“國際神經(jīng)內(nèi)鏡及顱底手術(shù)的教授”，以顯微手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)較為見長。福教授表示：“選擇好的入路是重要的，內(nèi)窺鏡只是一個工具，可以用它來進入深層區(qū)域，看到后面的角落。它對于某些適應(yīng)癥來說是好的，但不是對全部情況都合適。一些情況下可能需要神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)治療。”

　　顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)教授——INC福洛里希教授

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• 更新時間：2024-05-08 10:45:37

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