中耳膽脂瘤是一種位于鼓室或乳突腔內(nèi)的角化復(fù)層鱗狀上皮來源的囊樣病變，不同厚度的上皮組織堆積在基質(zhì)周圍，過度角化與角蛋白纖維層層堆積，形成炎癥反應(yīng) 包 裹 的囊性腫物，其侵襲范圍廣，?？汕旨爸卸氖腋鲄^(qū)域、鼓竇和乳突腔。少情況下，它們會直接侵蝕到內(nèi)耳，如不及時治療，可導(dǎo)致面神經(jīng)損傷和顱內(nèi)并發(fā)癥等嚴重后果。

　　歐洲耳科與神經(jīng)耳科學(xué)會（ＥＡＯＮＯ）和日本耳科學(xué)會（ＪＯＳ）關(guān)于中耳膽脂瘤的分期聯(lián)合共識將膽脂瘤分為Ⅰ～Ⅳ期，不同病變程度的治療選擇不盡相同。所以根據(jù)具體情況選擇手術(shù)方法對于獲得更好的治療效果至關(guān)重要。
 

　　顯微鏡手術(shù)及進展

　　開放式乳突根治術(shù)和完璧式乳突根治術(shù)

　　乳突根治手術(shù)主要包括兩大類：開放式乳突根治術(shù)和完璧式乳突根治術(shù)。開放式乳突根治術(shù)需要完全磨除外耳道后壁，從而使外耳道和乳突形成一個共同的腔。但是,“根治性”開放式乳突根治術(shù)會導(dǎo)致中耳、上鼓室和乳突腔完全暴露，并阻塞咽鼓管，雖然可以在中耳使用植皮術(shù)以降低黏膜化和慢性耳漏的風(fēng)險，但是近年來很少采用此技術(shù)。完璧式乳突根治術(shù)包括去除沿筋膜、乙狀竇、乙狀竇前硬腦膜板和外耳道后壁的全部乳突狀氣室，可以通過完全保留外耳道后壁或在切除患病組織后重建局部缺損(例如通過上鼓室切除術(shù))以保持耳道輪廓的完整性。

　　完璧式乳突根治術(shù)和開放式乳突根治術(shù)的優(yōu)劣比較一直作為中耳膽脂瘤手術(shù)選擇的討論熱點。完璧式乳突根治術(shù)的主要優(yōu)點是在外耳道中保留了正常的解剖輪廓，而結(jié)構(gòu)損害較少，可以促進傷口愈合并預(yù)防空腔問題,并且避免類似開放式乳突根治術(shù)導(dǎo)致的終生耳部清理。完璧式乳突根治術(shù)還可以克服開放式乳突根治術(shù)的其他一些缺點，例如避免冷熱刺激的威脅，同時還有助于術(shù)后助聽器的安裝。

　　此外，完璧式乳突根治術(shù)因?qū)χ卸w積改變較小而可以取得更好的聽力恢復(fù)。但是完璧式乳突根治術(shù)不能充分暴露中耳腔的關(guān)鍵區(qū)域，包括咽鼓管上隱窩、蹬骨后腳、面神經(jīng)隱窩和鼓室竇等。這些區(qū)域較難識別和完全根除膽脂瘤，特別是在存在低位的被覆物、硬化或者板障型乳突或乙狀竇前置的情況下。許多研究認為完璧式乳突根治術(shù)中暴露不足會導(dǎo)致殘留疾病的發(fā)生率遠高于開放式乳突根治術(shù),是在經(jīng)驗不足的術(shù)者進行操作時常常需要再次手術(shù),帶給患者更多的痛苦以及額外的經(jīng)濟負擔(dān)；術(shù)者也因無法獲得足夠的暴露或遇到骨質(zhì)的廣泛侵蝕而從完璧式乳突根治術(shù)轉(zhuǎn)為開放式乳突根治術(shù)。

　　開放式乳突根治術(shù)因為良好的視野而被廣泛用于治療膽脂瘤，在很大水平上克服了完全清除病灶的技術(shù)難題，復(fù)發(fā)率較低。一項薈萃分析比較了復(fù)發(fā)性病例，表明完璧式乳突根治術(shù)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性膽脂瘤的可能性是開放式乳突根治術(shù)的2.87倍。同一項研究報道開放式乳突根治術(shù)的復(fù)發(fā)率為5%～17%,完璧式乳突根治術(shù)的復(fù)發(fā)率為9%~～70%。但開放式乳突根治術(shù)可造成空腔,且手術(shù)恢復(fù)時間長?？涨坏膯栴}包括持續(xù)的耳部引流以及角蛋白碎片和耳垢的積聚﹐術(shù)后需要經(jīng)常護理,如果不定期清潔,則會形成角蛋白碎片堆積、繼發(fā)感染﹐甚至膽脂瘤復(fù)發(fā)?；颊咭渤３Ｒ驗樯鲜鰡栴}而拒絕行開放式乳突根治術(shù)。

　　乳突填塞術(shù)

　　開放式乳突根治術(shù)造成的較大的術(shù)后空腔會殘留很多問題，如空腔接觸水引起眩暈,為避免痂皮堆積需要長期護理等。此外，聽力受損者無法佩戴傳統(tǒng)的助聽器。有學(xué)者提出通過乳突填塞的方式重建乳突和外耳道后壁以避免開放式乳突根治術(shù)后的較大空腔。乳突填塞的材料類型主要有生物學(xué)材料和人工合成材料。自體材料是乳突填塞和外耳道后壁重建的較佳選擇，例如軟骨、筋膜、軟骨膜和脂肪等。

　　乳突填塞的各種材料中，自體乳突皮質(zhì)骨粉取材方便、操作簡易、經(jīng)濟實用且無抗原排斥反應(yīng)，同時骨粉易于塑形及術(shù)后易與自身組織親和骨化，所以被廣泛應(yīng)用于乳突術(shù)腔填塞。但應(yīng)用骨粉重建外耳道后上壁仍不夠穩(wěn)固，術(shù)后骨粉易于流失，出現(xiàn)外耳道后上壁塌陷等問題。阮奕勁等[通過應(yīng)用堅硬不變形的自體皮質(zhì)骨固定塑形，再填塞骨粉的方法避免了上述問題。

　　但自體材料仍然存在吸收、萎縮、成形困難和供體部位不足等缺點，也會因多次手術(shù)造成取材困難。為了解決這些問題，合成材料例如生物活性玻璃、羥基磷灰石、鈦和硅等已應(yīng)用于臨床。其中生物活性玻璃應(yīng)用較多，被認為是可靠的合成材料。合成材料的優(yōu)點在于易于使用，不受污染，并且在理論上是無窮無盡的；而且，由于不需要進行術(shù)中制作，因此可節(jié)省大量的手術(shù)時間。

　　乳突填塞可提供堅固的屏障并減小乳突空腔,還可以防止鼓膜回縮進入乳突,即使鼓膜回縮，也僅限于中耳而不會形成深的內(nèi)陷袋。用于填塞的材料選擇和實施方式可以根據(jù)外科醫(yī)生的喜好來確定。雖然這種技術(shù)仍然有殘留病灶掩埋在填塞材料下的風(fēng)險,然而有研究表明,隨訪3～10年，有12%～24%出現(xiàn)這種情況,與開放式乳突根治術(shù)和完璧式乳突根治術(shù)的復(fù)發(fā)率(分別為5%~～17%和9%~70%)相比合成技術(shù)(即乳突填塞或外耳道后壁重建的個體化乳突切除術(shù))的復(fù)發(fā)風(fēng)險是可以接受的，為膽脂瘤的治療提供了新的前景。

　　上鼓室乳突開放術(shù)

　　由于完璧式乳突根治術(shù)和開放式乳突根治術(shù)的局限性，因此不能滿足全部的膽脂瘤患者。完璧式乳突根治術(shù)和開放式乳突根治術(shù)主要用于解決膽脂瘤侵入乳突的情況。對于僅限于中耳的膽脂瘤，乳突根治術(shù)涉及去除大量健康的氣房以進入中耳，從而留下大量乳突死腔，咽鼓管功能不佳或盾板缺失的患者由于死腔的保留而產(chǎn)生負壓，容易形成內(nèi)陷袋或外耳道后壁回縮，因此僅限于中耳且易于清除的膽脂瘤可通過致至房有外科醫(yī)乳突根治術(shù)。

　　為避免損害全部乳家乳突開放生提出了個性化手術(shù)方式,即進行上雙藥禮美開膠術(shù)(一種由內(nèi)而外的方法)，根據(jù)疾病擴散到中耳腔的程度來清除病灶，從而形成一個上鼓室隱窩開放術(shù)、一個上鼓室鼓竇開放術(shù)或上鼓室鼓竇乳突鑿開術(shù)的開放腔,使膽脂瘤得以清除,并在充分充氣的乳突中留下較小的空腔﹐克服了完璧式乳突根治術(shù)的主要問題。這項技術(shù)的優(yōu)勢在于:　　

• 大多數(shù)原發(fā)性和復(fù)發(fā)或殘留膽脂瘤都位于中耳而不是乳突，因此沒有必要采用傳統(tǒng)乳突切除術(shù)去除全部健康的乳突氣房；
• 在大多數(shù)傳統(tǒng)乳突切除術(shù)患者中﹐術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在中耳腔的隱藏區(qū)域或難以接近的區(qū)域,而不是乳突﹐上鼓室乳突開放術(shù)是處理有限的可及性的較合理策略,可增加耳科醫(yī)生合適應(yīng)對潛在危險的能力；
• 由于與所產(chǎn)生的空腔相關(guān)的終身性巴陽脂瘤。上鼓室乳突開放本徹次為是—種侵入性較小、控不上可犬要包括“按果令人滿意。上鼓室乳突開放術(shù)主要包括“按需要行耳道壁重建上鼓室乳突開放術(shù)”和“由內(nèi)而外的膽脂瘤手術(shù)”。

　　耳內(nèi)鏡手術(shù)及進展

　　耳內(nèi)鏡膽脂瘤手術(shù)的選擇

　　耳內(nèi)鏡可以降低膽脂瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用內(nèi)鏡可以將完璧式乳突切除術(shù)殘留疾病的發(fā)生率(9.4%)降低到與開放式乳突切除術(shù)(87%)相當(dāng)?shù)乃?。耳?nèi)鏡的優(yōu)勢在于好轉(zhuǎn)可視化效果,通過選擇不同角度的耳內(nèi)鏡和改變耳內(nèi)鏡的位置可以獲得更加廣闊的手術(shù)視野；降低了膽脂瘤殘留率及復(fù)發(fā)率；避免了大范圍的磨除骨質(zhì),減少了黏膜損傷,降低了聽力重建的難度和術(shù)后恢復(fù)時間；減少了組織損傷和對美觀的影響。

　　但是由于外耳道空間的限制﹐單手手術(shù)以及無法提供連續(xù)的沖洗和吸引功能；在術(shù)野血液較多時對術(shù)者要求較高，盡管已設(shè)計出可以進行雙手操作的內(nèi)鏡支架，但仍存在技術(shù)難題。

　　此外，由于器械產(chǎn)生的熱量,內(nèi)鏡的長期順利性也存在疑問。當(dāng)需要磨出骨質(zhì)時﹐耳內(nèi)鏡單手操作的困難尤為突出,對此一些研究提出了潛水磨骨的方法。趙喜紅等[研究認為液泵沖洗電鉆持續(xù)潛水磨骨克服了單手操作電鉆并完成沖水及清理骨粉的弊端,同時流動水持續(xù)沖刷鏡面使視野更加清晰，高壓水下作業(yè)腔因為始終處于低溫的流動水中有利于止血,且將光源與電鉆對組織的熱損傷降到較低,持續(xù)低溫操作還可以避開鏡頭產(chǎn)生的虛霧﹐確定磨骨操作的連續(xù)性。但相關(guān)研究較少,技術(shù)需要進一步完善。另一方面,由于耳內(nèi)鏡不能完全進入乳突腔，因此廣泛的乳突膽脂瘤仍需要使用傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)來處理。

　　有學(xué)者根據(jù)中耳膽脂瘤的分期將中耳膽脂瘤耳內(nèi)鏡下手術(shù)分為四種類型。
　?、裥停荷瞎氖覂?nèi)陷袋,僅需進行鼓膜置管或內(nèi)陷袋切除及鼓膜重建;
　　Ⅱ型：僅限于上鼓室或經(jīng)內(nèi)鏡檢查確認完全清除了乳突膽脂瘤病灶，包括僅需使用刮匙的Ⅱ a型和需要使用電鉆或鑿子的Ⅱb型；I型和Ⅱ型中耳膽脂瘤手術(shù)完全在內(nèi)鏡下進行；Ⅲ型:膽脂瘤不限于上鼓室，內(nèi)鏡檢查不能確認乳突區(qū)域膽脂瘤病灶已完全清除，需要結(jié)合內(nèi)鏡和顯微鏡進行內(nèi)鏡鼓室成形術(shù)和乳突切除術(shù)；Ⅳ 型:乳突腔膽脂瘤病變或可能存在并發(fā)癥風(fēng)險，只有在顯微鏡下進行乳突切除術(shù)才能切除。

　　此外，還有兩種不同類型：兒童“狹窄外耳道”和先天性膽脂瘤。“狹窄外耳道”指外耳道的外徑大、內(nèi)徑小，耳道又長又窄,耳道平面為“S”形，用內(nèi)鏡完成操作相對困難(整個外耳道狹窄是內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌證)，需要在顯微鏡下進行手術(shù)；先天性膽脂瘤的特點是大多數(shù)鼓膜較為完整，膽脂瘤常發(fā)生在鼓膜的前上部分和下鼓腔。兒童的外耳道比成人的短而直,保持兒童耳的正常結(jié)構(gòu)比成年人更重要﹐因此,兒童先天性膽脂瘤首先應(yīng)考慮采用微創(chuàng)耳內(nèi)鏡手術(shù)。

　　激光輔助耳內(nèi)鏡治療膽脂瘤

　　由于膽脂瘤具有很強的侵蝕性以及潛在的復(fù)發(fā)性，完全清除病灶仍然是耳科醫(yī)生的首要任務(wù)，而不是尋求額外的聽力好轉(zhuǎn)。但對于那些希望根據(jù)聽力的恢復(fù)程度評估術(shù)后好轉(zhuǎn)情況的患者，則需要采用更為保守的方法進行治療。中耳手術(shù)中激光技術(shù)是一種有望在根除疾病的同時保護聽力的方法。 YAG激光、磷酸鈦氧鉀(KTP)激光和CO:激光是膽脂瘤手術(shù)中激光主要的選擇類型。

　　激光的優(yōu)勢在于可以促進血液凝結(jié)，為耳科醫(yī)生提供更好的手術(shù)視野。此外，有學(xué)者描述的可彎曲激光纖維,可以精確地靶向照射位于聽小骨后方或緊鄰聽小骨的膽脂瘤上皮，使病灶完全汽化而避免了聽小骨關(guān)節(jié)脫位以及聽小骨的其他機械損傷。配合耳內(nèi)鏡可以減少對骨質(zhì)和正常結(jié)構(gòu)的損害而完全清除病灶。同時通過調(diào)節(jié)激光強度可僅清除膽脂瘤﹐而不損傷耳蝸及面神經(jīng)等正常結(jié)構(gòu)。

　　尚沒有嚴格的隨機對照前瞻性研究認為激光輔助治療中耳膽脂瘤有助于患者術(shù)后聽力的提高。面神經(jīng)麻痹是激光輔助手術(shù)的潛在并發(fā)癥,大多數(shù)文獻建議不要對面神經(jīng)附近或直接對面神經(jīng)進行激光治療。

　　鼓室成形術(shù)是膽脂瘤手術(shù)聽力重建的主要部分。針對無聽骨鏈病變的患者可行鼓膜修補術(shù)，選用顳骨筋膜﹑乳突骨膜、耳屏軟骨膜等自體材料作為修補移植物。使用軟骨作為鼓膜移植物具有出色的移植成功率和良好的術(shù)后聽力恢復(fù)以及較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率﹐同時軟骨具有堅固不易變形、可抵抗耳內(nèi)負壓、避免修補鼓膜再次內(nèi)陷和穿孔等優(yōu)點。

　　對于膽脂瘤損害聽骨鏈的情況則需在鼓膜修補術(shù)的基礎(chǔ)上行不同程度的聽骨鏈重建術(shù),大致分為瞪骨足板完好的部分聽骨鏈重建和蹬骨足板完好的完全聽骨鏈重建。移植物的選擇可分為自體材料、異體材料,金屬材料、塑料材料和生物陶瓷等。異體材料因存在傳播疾病的風(fēng)險而被逐漸放棄；自體移植材料的排異率很低，不會傳播疾病，成本低，生物相容性好，但也有缺點，如移位、完全吸收(特別是與軟骨)，增加手術(shù)時間、存在膽脂瘤殘留的可能性；生物合成材料的全聽骨贗復(fù)物和部分聽骨贗復(fù)物(PORP)因堅固不易吸收變形、順利穩(wěn)定等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床。

　　總結(jié)

　　膽脂瘤治療中使用的每種手術(shù)各有利弊，目前尚沒有任何手術(shù)可作為治療中耳膽脂瘤的標準術(shù)式。在完全清理病灶的基礎(chǔ)上進行更好的聽力重建是膽脂瘤手術(shù)的理念，中耳膽脂瘤手術(shù)的選擇應(yīng)以患者的病情程度以及外科醫(yī)生的習(xí)慣和經(jīng)驗為指導(dǎo)，綜合考慮膽脂瘤的不同分型和嚴重程度，耳科醫(yī)生的手術(shù)熟練程度，以及患者的主要需求，選擇個體化的手術(shù)方式往往能獲得更低的風(fēng)險和更高的收益?；颊吆投漆t(yī)生需就能夠提供較大收益的較合適策略達成共識。

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• 更新時間：2022-07-19 10:53:28

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