談起腦腫瘤，大家總會(huì)聯(lián)想到開顱手術(shù)，不由心生恐懼。其實(shí)，并不是全部的腦腫瘤都需開顱，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，不開顱，借“道”鼻腔或鎖孔部分，腦腫瘤也能手術(shù)治療。垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經(jīng)蝶入路很好地利用了這些空間作為手術(shù)入路。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)就是“微創(chuàng)”嗎？真的有那么簡單嗎！

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路（EEA）圖示，圖自Sebastien Froelich教授演講截圖

　　微創(chuàng)手術(shù)是指采取可能的手段，把手術(shù)中對人體的損傷控制在較小范圍的手術(shù)的統(tǒng)稱，具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、等優(yōu)點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中，我們切不可將“內(nèi)鏡”與“微創(chuàng)”混淆。在部分顱腦手術(shù)中，例如復(fù)雜侵襲性垂體瘤的經(jīng)鼻入路內(nèi)鏡手術(shù)中常常會(huì)造成大腦動(dòng)脈破裂、視神經(jīng)損傷以及下丘腦不可逆的損傷等——導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、雙目失明、術(shù)后尿崩癥、術(shù)后腦脊液漏……為什么會(huì)出現(xiàn)此類情況？

　　INC兩大國際神外教授解讀垂體瘤的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)

　　INC旗下國際神經(jīng)外科顧問團(tuán)（WANG）的專家成員、國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì)(WFNS)顱底手術(shù)委員會(huì)前主席、神外顯微鏡+內(nèi)鏡“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)教授福洛里希（Sebastien Froelich）教授、國際神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合會(huì)前主席Henry W.S.Schroeder教授聯(lián)合其他國際神外教授共同發(fā)表了《垂體瘤的內(nèi)鏡手術(shù)：我們是如何處理的？EANS（歐洲神經(jīng)外科學(xué)會(huì)年會(huì)）顱底分會(huì)的共識(shí)聲明Endoscopic endonasal pituitary surgery:How we do it.Consensus statement onbehalf of the EANS skull base section》。共識(shí)討論了關(guān)于垂體瘤內(nèi)鏡手術(shù)的一系列問題，并提出對垂體瘤的管理建議。

　　垂體瘤內(nèi)鏡手術(shù)EANS顱底分會(huì)共識(shí)總結(jié)

　　01垂體腺瘤的手術(shù)目標(biāo)

　　垂體瘤是人類三大常見原發(fā)性腦瘤，它們是一組異質(zhì)性腫瘤，具有復(fù)雜的臨床特征和廣泛的內(nèi)分泌活動(dòng)以及可能的侵襲性行為。經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)入顱底的手術(shù)方法已經(jīng)被認(rèn)為是治療垂體腺瘤的優(yōu)選方法。事實(shí)證明，建立包括神經(jīng)外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對這些患者的手術(shù)和術(shù)后管理至關(guān)重要，并已在主要的神經(jīng)外科中心得到應(yīng)用。

　　多學(xué)科方法優(yōu)化了術(shù)前和激素隨訪、眼科和放射學(xué)評估；好轉(zhuǎn)手術(shù)效果，較大限度地減少并發(fā)癥并促進(jìn)適當(dāng)?shù)妮o助治療。

　　根據(jù)神經(jīng)和內(nèi)分泌癥狀，腺瘤患者手術(shù)治療的主要目標(biāo)應(yīng)該是:

　　1、較大順利腫瘤切除，以緩解腫塊效應(yīng)和/或激素分泌過多癥狀；

　　2、生理神經(jīng)功能特別是視覺功能的恢復(fù)或保存；

　　3、腦垂體減壓，以好轉(zhuǎn)或保持剩余的激素功能。

　　02垂體瘤切除策略

　　根據(jù)放射學(xué)外觀PA可分為

　　微腺瘤（直徑<10毫米，通常包含在垂體和鞍內(nèi)，侵襲性較低）；

　　大腺瘤（直徑≥10毫米，被鞍區(qū)邊界包圍，可擴(kuò)張或侵襲性）；

　　較大（直徑≥40毫米，啞鈴形，多葉狀，或不對稱延伸超出鞍區(qū)邊界）。

　　這些腫瘤可以由于激素異常（例如分泌過多或缺乏）和/或根據(jù)與占位效應(yīng)相關(guān)的臨床體征的存在或偶然發(fā)現(xiàn)而被診斷出來。

　　盡管沒有檢測到組織學(xué)差異，但侵襲性腫瘤生長速度更快，導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)（如硬腦膜、骨骼、蝶骨和顱底周圍區(qū)域）的浸潤。

　　有時(shí)很難評估腫瘤侵襲的程度，因?yàn)镻A并不呈現(xiàn)的包膜，而是“假包膜”，當(dāng)腫瘤突破蝶鞍時(shí)，無法識(shí)別該包膜。在大多數(shù)情況下，手術(shù)切除仍是優(yōu)選治療方法。

　　03垂體大腺瘤治療策略

　　成功切除的關(guān)鍵因素與腫瘤的內(nèi)在特征有關(guān)：腫瘤與關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系、蛛網(wǎng)膜下腔侵犯和腫瘤一致性。當(dāng)腫瘤堅(jiān)硬、有彈性或纖維狀時(shí)（例如，在某些復(fù)發(fā)性腫瘤的情況下），完成順利GTR的可能性較低。以垂直軸為主的生長減少了神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)受累的可能性，而前顱窩和/或中顱窩橫向的任何偏心生長都會(huì)阻礙通過鼻內(nèi)通道的切除。腫瘤切除從腫瘤的鞍內(nèi)下部開始，然后繼續(xù)橫向延伸，然后（如果有殘留的話）切除鞍上部分腫瘤。

　　需首先在海綿竇的內(nèi)側(cè)壁之間識(shí)別可分離界面（Cleavage Planes），然后逐漸向上至鞍膈的蛛網(wǎng)膜。較好通過使用吸力對腫瘤本身施加牽引力來實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，而不用抓鉗拉動(dòng)以保護(hù)垂體組織。

　　小知識(shí)點(diǎn)：作為神經(jīng)外科醫(yī)生，較常遇到的就是可分離界面（Cleavage Planes），它需要術(shù)者耐心的尋找，輕柔的打開、擴(kuò)大、分離，以免損傷正常的腦組織。這樣的界面一般有兩種：

　　解剖存在的自然界面但粘連較緊甚至為潛在界面，例如分離小腦扁桃體與延髓，進(jìn)入四腦室；分離側(cè)裂以夾閉大腦中動(dòng)脈瘤或者切除島葉腫瘤，分離縱裂以切除鐮旁腫瘤、夾閉胼周、胼緣動(dòng)脈瘤、切除側(cè)腦室三腦室內(nèi)腫瘤。

　　膨脹性生長壓迫腦組織的腦外病變，例如腦膜瘤、大型動(dòng)脈瘤，其他一些非神經(jīng)源性腫瘤。此類病變大多呈非侵襲性生長，多存在蛛網(wǎng)膜間隙，均可利用水分離技術(shù)來擴(kuò)大界面。

　　對于INC國際教授而言，找到自然腔隙進(jìn)行手術(shù)，不損傷正常腦組織結(jié)構(gòu)，是手術(shù)原則。

　　對于質(zhì)地較軟的腫瘤，雙吸技術(shù)（two-suction technique）是合適的切除方法。對于具有假包膜的堅(jiān)硬腫瘤，進(jìn)行包膜外解剖，識(shí)別并保存正常垂體。應(yīng)該注意的是，腫瘤切除后，如果膈肌不均勻下降，可能會(huì)留下殘留的腫瘤：瓦氏動(dòng)作（胸內(nèi)壓高達(dá)30-40毫米汞柱——是一種正?；虺浞治鼩夂髮Ψ忾]氣道的強(qiáng)制呼氣動(dòng)作，通過增加胸內(nèi)壓來影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài)。）可以排除這種嫌疑，并發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜的破裂，以及隱藏的腦脊液漏。切除后，可以使用30度或45度內(nèi)鏡探查腔內(nèi)，并輕輕牽拉蛛網(wǎng)膜皺襞，以確保沒有任何腫瘤殘留。

　　福教授表示：如果想要去保留這個(gè)通道去保護(hù)這個(gè)鼻旁竇。那么較常用的是30度鏡，45度和70度也用過，福洛里希教授手術(shù)中從未使用過0度鏡。對他而言，使用內(nèi)鏡手術(shù)就是為了看直視下看不到的位置，所以0度鏡并沒有必要使用。

　　04經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)可能帶來哪些后遺癥？

　　如果你要使用內(nèi)鏡，你可能要犧牲正常的組織，你需要取出粘膜、肌肉、有時(shí)甚至是鼻甲；還對血管結(jié)構(gòu)造成風(fēng)險(xiǎn)，是頸內(nèi)動(dòng)脈和副神經(jīng)；同時(shí)，如果你打開硬腦膜腦，脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也是相當(dāng)高的。

　　個(gè)體解剖、鞍區(qū)開口的范圍以及術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生增加了術(shù)后鼻漏的風(fēng)險(xiǎn)。盡管垂體瘤手術(shù)技術(shù)日趨發(fā)展成熟，鞍底的閉合仍然是一個(gè)值得關(guān)注的問題。因此，改進(jìn)和增加鞍區(qū)重建的技術(shù)設(shè)備仍然是很有必要的。

　　福教授相關(guān)研究：如何才能降低患者的手術(shù)并發(fā)癥呢？

　　多年來，已采用多種材料來閉合骨硬膜裂口，并提出了各種技術(shù)用于硬膜內(nèi)和/或硬膜外閉合蝶鞍，無論是否填塞蝶竇。作為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)然后一步的重建關(guān)鍵點(diǎn)應(yīng)該是：堵塞任何死腔、將硬膜內(nèi)室與鼻竇隔離、促進(jìn)愈合過程以及預(yù)防顱內(nèi)壓升高（限制活動(dòng)，例如咳嗽、彎腰等）。自體移植材料（例如脂肪、筋膜、鼻粘膜）優(yōu)于異源材料（硬腦膜替代物），因?yàn)檫@些材料可以立即獲得，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，較重要的是，促進(jìn)組織再生，從而有利于愈合過程。蝶鞍腔過度填充可能會(huì)導(dǎo)致光學(xué)系統(tǒng)受壓，需避免。通常不需要填塞鼻腔，除非粘膜大量出血，如患有未控制的高血壓或患有生長激素或促腎上腺皮質(zhì)激素分泌性病變的患者（肢端肥大癥和庫欣癥）。

　　1、好轉(zhuǎn)硬腦膜閉合

　　對于硬膜的閉合，福教授采用了各種技術(shù)，Multilayer、Gasket-seal，用過縫合線以及各種各樣的產(chǎn)品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在閉合腦脊液漏的問題上需要足夠關(guān)注顱內(nèi)壓。如果不能很好的控制顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓升高，需想辦法進(jìn)行閉合，CFS會(huì)迫使他閉合，所以控制顱內(nèi)壓，無論是用腰椎管引流，還是用腰椎管上的分流管，或是用位置來控制都是重要的。在大多數(shù)案例中，使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。術(shù)后重點(diǎn)控制顱內(nèi)壓，以降低腦脊液漏的發(fā)生率，福教授認(rèn)為這是術(shù)后避免腦脊液漏較重要的方面之一。

　　3F脂肪技術(shù)-Naples,ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣閉合

　　3、盡可能快地保持患者直立的姿勢，以降低顱內(nèi)壓

　　2、微創(chuàng)手術(shù)入路：筷子手法可以合適保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)

　　為了減輕手術(shù)入路的侵入性，福教授正努力做到微創(chuàng)，因?yàn)檫@正是內(nèi)窺鏡的意義所在。在經(jīng)鼻入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過程中，大多數(shù)中國神經(jīng)外科醫(yī)生都是用左手手持神經(jīng)內(nèi)鏡，右手手持操作器械，如吸引器，刮匙，雙較電凝等。如果需要細(xì)致操作，可能需要助手幫助拿著吸引器或神經(jīng)內(nèi)鏡，甚至雙人四手操作。由于鼻腔空間有限，如果助手操作不熟練或配合不默契，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鼻腔內(nèi)器械“打架”等情況。為了解決這個(gè)問題，福教授發(fā)明了一種“筷子技術(shù)chopsticks technique”，可以讓術(shù)者同時(shí)操作“內(nèi)鏡、吸引器、三個(gè)器械”，做到“人鏡合一”，術(shù)者操作手是可以靈活旋轉(zhuǎn)吸引器。目的是保護(hù)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，操作中主刀醫(yī)生并沒有拿這內(nèi)窺鏡，是鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)在支撐內(nèi)窺鏡。只用集中注意力在吸引器的操作上，這樣就能使用單鼻孔技術(shù)，可以在鼻內(nèi)精確的控制操作。因?yàn)橥ǖ劳ǔ：塥M窄，如果內(nèi)開孔太大，這個(gè)方法就不管用了，這個(gè)技術(shù)是基于很窄的操作空間。

　　角度范圍和彎曲儀器：在通道很窄的手術(shù)中，需要使用有角度的彎曲的儀器，旋轉(zhuǎn)可以從側(cè)面深入到角落。

圖：筷子技術(shù)

　　福教授垂體瘤案例交流：

　　▼16歲女孩-侵襲性垂體瘤

圖1：初始病灶

圖4：福教授術(shù)后一年MRI

　　點(diǎn)擊查看案例詳情：侵襲性、耐藥性較大垂體瘤術(shù)后8年復(fù)發(fā)、面臨失明，還能再次手術(shù)并好轉(zhuǎn)視力嗎？

　　▼37歲女性-蝶鞍中心垂體瘤

　　術(shù)前（紅色區(qū)域）：A、C圖位于蝶鞍中央的9mm垂體微腺瘤。B圖表示計(jì)算機(jī)斷層掃描儀顯示了蝶竇的鞍周型氣管化。

　　手術(shù)過程：使用筷子手法進(jìn)行廣泛的蝶竇切開術(shù)，從手術(shù)區(qū)域清除血液并解剖假包膜平面，進(jìn)而完整地切除腫瘤（不分塊切除，防止腫瘤殘留）

　　術(shù)后（藍(lán)色區(qū)域）：D圖顯示垂體瘤被肉眼下完整切除，且完成內(nèi)分泌治療。

　　點(diǎn)擊查看案例詳情：國際提出者“筷子技術(shù)”神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)教授福洛里希脊索瘤/垂體瘤全切除案例

　　神經(jīng)內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線

　　神經(jīng)內(nèi)鏡看似簡單，但學(xué)習(xí)曲線陡峭，不同機(jī)構(gòu)間手術(shù)水平差距很大。是剛剛開展神經(jīng)內(nèi)鏡工作的單位，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)的顯微神經(jīng)外科技術(shù)有著很大的區(qū)別：

　　①與顯微鏡下的三維圖像不同，內(nèi)鏡所見為二維圖像景深差，成像會(huì)有輕微的變形，在視野邊緣尤為嚴(yán)重（魚眼效應(yīng)）。由于所謂的現(xiàn)場效應(yīng)，光線從內(nèi)鏡的頭端發(fā)出，因此看不到物鏡后方和上方的區(qū)域，不能利用視野后的解剖標(biāo)志，需要長期的訓(xùn)練適應(yīng)。

　　②內(nèi)鏡下眼手分離操作需要長期的訓(xùn)練和重復(fù)才能得心應(yīng)手。

　　③內(nèi)鏡手術(shù)器械與傳統(tǒng)顯微器械也有所不同，神經(jīng)內(nèi)鏡的操作空間更為狹小，周圍重要結(jié)構(gòu)更多，對技術(shù)細(xì)致程度的要求更高。多需在狹窄空間內(nèi)操作多種手術(shù)器械，如果沒有足夠的訓(xùn)練難以熟練掌握。

　　作為世神經(jīng)內(nèi)鏡“筷子手法”提出者，福教授長期以主講人身份在被譽(yù)為“國際上較好的培訓(xùn)中心”——國際IRCAD培訓(xùn)中心顱底進(jìn)行課程培訓(xùn)，并受邀成為50多家醫(yī)學(xué)院的課程主任和講師，在微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的培訓(xùn)教育方面享有盛譽(yù)。近幾年，福教授更是來到中國廣泛開展顱底解剖學(xué)、神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展、顱頸交界區(qū)腫瘤的手術(shù)方法等重要講座，供醫(yī)學(xué)學(xué)者共同研究學(xué)習(xí)。其中，中國示范教學(xué)手術(shù)，也為國內(nèi)疑難神經(jīng)外科疾病患者提供了國際化的治療新選擇。

• 所屬欄目：腦垂體瘤
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