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在膠質(zhì)瘤治療當(dāng)中，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握極為關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)機(jī)究竟在何處？何時(shí)會(huì)出現(xiàn)？這些問(wèn)題并沒(méi)有固定的答案。外科醫(yī)生必須具備敏銳的洞察力以及堅(jiān)定的決心，去抓住它。一旦錯(cuò)過(guò)，任憑醫(yī)生的醫(yī)術(shù)再高明，也將會(huì)失去對(duì)抗病魔的最佳時(shí)機(jī)。
對(duì)于腦干 - 中腦頂蓋膠質(zhì)瘤而言，一直流傳著一些看似具有 “吸引力” 的觀點(diǎn) ——“腫瘤很少會(huì)長(zhǎng)大”、“不用做手術(shù)”、“做個(gè)分流，保守觀察就行”，這幾個(gè)關(guān)鍵字眼好似琴弦一般撩動(dòng)著患者的心弦。
難道不會(huì) “心動(dòng)” 嗎？
患有同樣疾病的人，甚至病情比自己更為嚴(yán)重的情況都不進(jìn)行手術(shù)。而且，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如此之大，做完手術(shù)后狀態(tài)可能會(huì)更差，為何還要去做手術(shù)呢？
但是，事實(shí)真的是這樣嗎？中腦頂蓋位置的膠質(zhì)瘤真的都是惰性的嗎？
張遠(yuǎn)，在腦干這一生命中樞的頂端 —— 中腦頂蓋，一顆狡猾的腫瘤正悄然盤(pán)踞著。原本以為能夠一直保守觀察下去，卻沒(méi)想到腫瘤不斷增大，體積瘋長(zhǎng)了 125%。在腦干區(qū)域，真的可以進(jìn)行手術(shù)嗎？
從 “禁區(qū)” 邁向 “可控”，人們對(duì)于腦干膠質(zhì)瘤 “不可觸碰” 的認(rèn)知正在不斷被打破。
由 INC 國(guó)際巴特朗菲教授主刀的這例高難度腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)，為了實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除，教授巧妙地采用了經(jīng)幕下小腦上切除中腦上部及第三腦室腫瘤與經(jīng)幕上縱裂切除中腦下方腫瘤的方法 —— 最終達(dá)到了全切腫瘤的目的。
如今術(shù)后 2 年半，這位 21 歲的學(xué)霸研究生狀態(tài)良好。“看到孩子現(xiàn)在這么好，我除了要感謝巴教授，更為他感到驕傲！” 父親的話語(yǔ)之中，滿是掩飾不住的欣慰。
在父母的眼中，孩子即便再大，也始終是需要守護(hù)的寶貝。當(dāng)疾病來(lái)襲時(shí)，他們?cè)敢鈨A其所有，只為能夠托起孩子的未來(lái)。而現(xiàn)代神經(jīng)外科的不斷突破，正讓這樣的 “托舉” 有了更為堅(jiān)實(shí)的支點(diǎn)。
一個(gè)從無(wú)到有的膠質(zhì)瘤
這是一個(gè)真實(shí)發(fā)生的故事。2016 年，21 歲的名校研究生張遠(yuǎn)（化名）在體檢過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀腦積水，于是選擇了保守觀察。兩年之后，正在讀大學(xué)的他突然被劇烈的頭痛和嘔吐?lián)舻?—— 這場(chǎng)持續(xù)了數(shù)月的折磨，最終在 2019 年通過(guò)腦脊液分流術(shù)得到了緩解，當(dāng)時(shí)的 MRI 僅僅顯示中腦導(dǎo)水管狹窄。重新回到校園的張遠(yuǎn)以為噩夢(mèng)已經(jīng)結(jié)束，卻不知道真正的考驗(yàn)還在后面。2021 年 2 月，熟悉的頭痛再次襲來(lái)，還伴隨有眼球上視困難的神經(jīng)癥狀。更令人心驚的是，這次 MRI 清晰地顯示：中腦頂蓋區(qū)有一個(gè) 8mm 的占位性病變 —— 這個(gè)被稱作 “手術(shù)禁區(qū)” 的位置，讓當(dāng)?shù)蒯t(yī)生無(wú)奈地?fù)u頭…… 腦干中腦手術(shù)就如同在生命中樞進(jìn)行精準(zhǔn)排雷，不僅要徹底切除腫瘤，還要避免損傷控制呼吸、心跳的神經(jīng)核團(tuán)以及傳導(dǎo)通路，哪怕是毫米級(jí)的誤差，都有可能造成不可逆的神經(jīng)功能障礙。
中腦頂蓋膠質(zhì)瘤雖然屬于可切除的 “背側(cè)外生型” 腫瘤，但由于其緊鄰中腦導(dǎo)水管，很容易引發(fā)腦積水和顱內(nèi)高壓，進(jìn)而危及生命。雖然分流術(shù)可以暫時(shí)緩解癥狀，但是腫瘤持續(xù)壓迫周邊神經(jīng)（如腦干、松果體），會(huì)導(dǎo)致不可逆的損傷。和大多數(shù)患者一樣，張遠(yuǎn)一家誤以為這種 “懶癌” 生長(zhǎng)緩慢，于是選擇保守觀察，期待著 “有變化再手術(shù)”—— 然而，這種僥幸心理往往會(huì)讓人錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)。
膠質(zhì)瘤兩月內(nèi)激增 6mm！
2022 年 8 月，張遠(yuǎn)的病情再次加重，出現(xiàn)了眼球活動(dòng)受限、眼球向下運(yùn)動(dòng)困難的癥狀，后腦勺偶爾還會(huì)感到麻木或者疼痛。復(fù)查磁共振提示腫瘤有所增大，此時(shí)腫瘤的最大直徑為 12mm，在一年半的時(shí)間內(nèi)生長(zhǎng)了 4mm。
然而，這個(gè)腫瘤并沒(méi)有停止生長(zhǎng)，2022 年 10 月復(fù)查核磁時(shí)提示腫瘤進(jìn)一步增大，自行測(cè)量腫瘤大小約為 18mm，在兩個(gè)月內(nèi)竟然激增了 6mm！
考慮到腫瘤進(jìn)展速度非?？?，張遠(yuǎn)及其家人決定爭(zhēng)取巴教授 2022 年中國(guó)疑難腦瘤示范手術(shù)的機(jī)會(huì)。
巴教授直接指出：這個(gè)中腦腫瘤具備明確的手術(shù)切除指征，尤其是在最近一段時(shí)間內(nèi)，腫瘤的尺寸還在不斷增大。長(zhǎng)時(shí)間的等待只會(huì)給腫瘤更多的生長(zhǎng)機(jī)會(huì)，并且會(huì)對(duì)腦干產(chǎn)生威脅，從而（加重）影響患者的臨床狀態(tài)，目前需要進(jìn)行手術(shù)。
2022 年 12 月 3 日，張遠(yuǎn)在蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院接受了巴教授主刀的手術(shù)。
如何一舉殲滅腦干膠質(zhì)瘤？
Part.01 手術(shù)指征和手術(shù)入路
在腦干腫瘤手術(shù)當(dāng)中，確定正確的手術(shù)指征是非常重要的。因此，需要選擇真正符合條件的患者，畢竟不想讓手術(shù)給病人造成比腫瘤更大的傷害。所以，在許多腦干膠質(zhì)瘤手術(shù)中，我們不能假定可以實(shí)現(xiàn)完全切除。我們必須明確手術(shù)的目標(biāo)，并且與家屬和成年患者進(jìn)行明確的溝通，說(shuō)明什么是可行的，什么是安全可行的。
▼術(shù)前討論
我們當(dāng)然有能力切除一切腫瘤，但在很多病例當(dāng)中，我們并不想損害神經(jīng)功能。當(dāng)然，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)入路同樣重要，因?yàn)樵谀X干的各個(gè)區(qū)域，我們只有一個(gè)很小的窗口來(lái)暴露腫瘤，之后我們需要明確從哪一側(cè)、是幕上還是幕下等，以此來(lái)確定暴露腫瘤的確切入路。手術(shù)技術(shù)在腦干內(nèi)部也起著重要的作用。腦干膠質(zhì)瘤位置的分布與海綿狀血管瘤完全不同，后者大多位于腦橋，而膠質(zhì)瘤大多位于中腦。
▼術(shù)前計(jì)劃：2 個(gè)手術(shù)入路
1、經(jīng)幕下小腦上切除中腦上部及第三腦室腫瘤
2、經(jīng)幕上縱裂切除中腦下方腫瘤。
▼巴教授繪制張遠(yuǎn)手術(shù)入路圖
Part.02 自然間隙微創(chuàng)手術(shù)
巴教授擅長(zhǎng)使用無(wú)熱能、鈍性工具，例如顯微鑷、神經(jīng)剝離彎鉤等，去鈍性分離腫瘤薄膜以及瘤外正常組織和神經(jīng)結(jié)構(gòu)。利用顯微 CUSA 進(jìn)行無(wú)牽拉的瘤內(nèi)減壓、切瘤操作，再慢慢將腫瘤包膜剝掉，盡量從腦組織的自然縫隙通道當(dāng)中，將瘤子從一眾神經(jīng)血管叢林中分離、剝離、切除出來(lái)，并且很好地利用 “打水 Irrigation” 等操作，避免手術(shù)過(guò)程中各種器械來(lái)回操作造成熱損傷、操作物理?yè)p傷等。
▼中德專家同臺(tái)手術(shù)中
“打水 Irrigation” 充分發(fā)揮了水和重力的物理原理，讓水的重量產(chǎn)生恰到好處的力來(lái)分離組織，同時(shí)利用體位優(yōu)勢(shì)讓術(shù)野內(nèi)的積水積血自然流出等，盡量做到 “不出血、不碰神經(jīng)、不電凝腫瘤、不電凝血管神經(jīng)”。
▼巴教授對(duì)于腦干手術(shù)解剖的深入了解，源于與腦干相伴 50 年的 “love story”
▼首先通過(guò)幕下小腦上入路，切除腫瘤上部及第三腦室上部腫瘤
Part.03 顯微 “冷刀” 手術(shù)理念
巴教授優(yōu)先使用無(wú)熱能器械和鈍性分離技術(shù)，以避免熱損傷與血管痙攣。顯微鑷與神經(jīng)剝離彎鉤的作用是：沿著腫瘤包膜與腦組織的界面，輕柔地進(jìn)行鈍性分離，逐步推開(kāi)粘連的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)（如穿支動(dòng)脈、靜脈）。這種方法適用于腫瘤包膜完整、與周圍組織粘連緊密的情況（如腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤）。
巴教授借助 CUSA 刀進(jìn)行腫瘤切除操作，通過(guò)顯微 CUSA 進(jìn)行無(wú)牽拉的瘤內(nèi)減壓、切瘤，盡量從腦組織的自然縫隙通道當(dāng)中，將瘤子從一眾神經(jīng)血管叢林中分離、剝離、切除出來(lái)。在切除腫瘤時(shí)需要謹(jǐn)慎操作，避免打穿瘤壁，以防損傷與之粘連的神經(jīng)和血管。
▼巴教授使用顯微剪刀、CUSA 切除中腦上部腫瘤，并對(duì)瘤腔進(jìn)行止血操作。
Part.04 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)
這一監(jiān)測(cè)手段被譽(yù)為” 神經(jīng)外科醫(yī)生的第三只眼 “，為了保障患者術(shù)后的生活質(zhì)量，這一臺(tái)手術(shù)也照常使用，進(jìn)行雙側(cè) MEP 和 SEP（分別用于監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能和感覺(jué)傳導(dǎo)功能）。巴教授認(rèn)為，如果腦外科手術(shù)沒(méi)有電生理監(jiān)測(cè)，那是不人道的。因?yàn)樵谑中g(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，就如同安裝了 “報(bào)警器 " 一樣，醫(yī)生在下刀之前，通過(guò)監(jiān)測(cè)器的微電流刺激，如果判斷會(huì)傷到重要的神經(jīng)，監(jiān)測(cè)器就會(huì)發(fā)出警報(bào)，那么這一刀就不會(huì)開(kāi)下去，從而避免了誤傷情況的發(fā)生。
▼切除中腦下部腫瘤至第四腦室底
▼嚴(yán)密縫合自體硬膜
▼術(shù)前術(shù)后 MRI 對(duì)比
所謂的 “禁區(qū)”，往往只是等待著被突破的邊界；所謂的 “惰性”，很可能是致命的錯(cuò)覺(jué)。張遠(yuǎn)從無(wú)癥狀到病情急轉(zhuǎn)直下的經(jīng)歷，也在提醒著更多的病友：在腦干膠質(zhì)瘤的迷霧當(dāng)中，真正的危險(xiǎn)往往不僅僅是手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，等待同樣是有代價(jià)的；不僅僅是技術(shù)上的局限，更是認(rèn)知上的枷鎖。當(dāng)我們敢于直視那些 “不可為” 的定論時(shí)，生命自然會(huì)找到它應(yīng)有的出路。
- 所屬欄目：膠質(zhì)瘤
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