髓母細(xì)胞瘤是18歲以下兒童中較常見(jiàn)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，其較常見(jiàn)于四腦室。腫瘤浸潤(rùn)正常小腦組織，15%的病例浸潤(rùn)腦干。髓母細(xì)胞瘤患兒可表現(xiàn)為繼發(fā)于后顱窩腫塊的阻塞性腦積水，隨后伴有小腦功能障礙。大一點(diǎn)的孩子通常會(huì)自述晨間頭痛。由于顱內(nèi)壓增高，嘔吐也時(shí)有發(fā)生。本文中提到的患兒早期病情便是頭痛、嘔吐，后在INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）的專家成員James T. Rutka教授的手術(shù)及綜合治療下，患兒帶瘤頑強(qiáng)生存多年。

　　臨床表現(xiàn)

　　髓母細(xì)胞瘤是顱內(nèi)惡性程度較高的腦瘤。其惡性表現(xiàn)在三個(gè)方面：①生長(zhǎng)較其迅速；②手術(shù)不易全部切除；③腫瘤細(xì)胞有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植的傾向。主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀和小腦癥狀。由于腫瘤易阻塞四腦室產(chǎn)生腦積水及顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛（占79%）、嘔吐（占82%） 、視乳頭水腫（占75%） 等癥狀和體征。腫瘤主要損害小腦蚓部，表現(xiàn)為身體平衡障礙，走路及站立不穩(wěn)。腫瘤位于下蚓部時(shí)多向后傾倒，這是因?yàn)槟[瘤損害了蚓部結(jié)構(gòu)，使小腦蚓部與脊髓和前庭之間的聯(lián)系受到損害，故身體難以保持平衡。因腫瘤侵犯下蚓部者更常見(jiàn)，所以多數(shù)患兒表現(xiàn)向后傾倒。

　　命名與分型

　　髓母細(xì)胞這個(gè)名詞由 Bailey和Cushing在1925年首先提出,指的是一種位于小腦中線部位明顯高度惡性的小細(xì)胞腫瘤。直到1983年, Rorke, Becker和 Hinton提出全部惡性小細(xì)胞腫瘤,包括髓母細(xì)胞瘤應(yīng)統(tǒng)一命名為原始神經(jīng)外胚層腫瘤( PNETs),并應(yīng)根據(jù)腫瘤所在部位進(jìn)一步區(qū)分。較新的WHO分型將母細(xì)胞列為一種胚胎細(xì)胞性的腫瘤(表1)。

　　流行病學(xué)

　　髓母細(xì)胞瘤在全部小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤中約占20%。此病常見(jiàn)于兒童,少見(jiàn)于成人。在成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中不到1%,而成人的年發(fā)病率約為5~6/100000。髓母細(xì)胞瘤在3-4歲以及8-9歲的兒童中有兩個(gè)發(fā)病高峰。超過(guò)這一年齡段發(fā)病率則明顯下降。成人髓母細(xì)胞瘤多見(jiàn)于40歲之前。男性更多見(jiàn),據(jù)報(bào)告,男女之比約為2:1。

　　髓母細(xì)胞瘤的病因不明,其發(fā)病分布無(wú)明顯地域差異,也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與不同的環(huán)境因素相關(guān)。孕前期食用亞硝基化合物(如腌肉及啤酒)有些影響；相反,孕婦攝入多種維生素、水果、蔬菜可起到輕度的保護(hù)作用。有些證據(jù)表明病毒感染在髓母細(xì)胞瘤發(fā)生中起作用,如發(fā)現(xiàn)髓母細(xì)胞瘤細(xì)胞中存在JC病毒T抗原。雖然用猿病毒40大T抗原轉(zhuǎn)染胚胎神經(jīng)組織可誘發(fā)髓母細(xì)胞瘤,但并沒(méi)有證據(jù)表明此病毒與人類髓母細(xì)胞瘤的發(fā)生有關(guān)。另外, 髓母細(xì)胞瘤可以合并一些家族性腫瘤綜合征,提示髓母細(xì)胞瘤發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)(表2)

　　髓母細(xì)胞瘤的診斷

　　通過(guò)CT，髓母細(xì)胞瘤通常被視為中線高密度腫塊，可以在大約85％至90％的病例中發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大。這些腫瘤的較佳成像方式是MRI，在T1像中顯示異質(zhì)性低信號(hào)腫塊，在T2像中顯示高信號(hào)腫塊，增強(qiáng)后異質(zhì)性強(qiáng)化。

　　髓母細(xì)胞瘤的MRI影像學(xué)表現(xiàn)

　　脊柱的MRI可顯示脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的散布。轉(zhuǎn)移發(fā)生在多達(dá)40％的患者中，較常見(jiàn)于腰部和胸部區(qū)域。由于在診斷時(shí)有很高的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移幾率，因此在開(kāi)始治療前需要對(duì)整個(gè)神經(jīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。磁共振波譜顯示膽堿（生物膜的標(biāo)志物）升高，N-乙酰天門冬氨酸（NAA，神經(jīng)細(xì)胞標(biāo)記）和其他流動(dòng)脂質(zhì)。

　　小兒髓母細(xì)胞瘤的治療

　　INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）的專家成員、國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)院前主席James T. Rutka教授在論文《Initial Management of Childhood Brain Tumors: Neurosurgical Considerations》中就小兒髓母細(xì)胞瘤的治療總結(jié)了以下要點(diǎn)：

　　1.手術(shù)切除髓母細(xì)胞瘤是提高生存率治療的較重要治療方法，特別是對(duì)有局限性疾病的兒童。利用顯微手術(shù)技術(shù)、術(shù)中成像和監(jiān)測(cè)以及超聲刀CUSA，可使全切除的神經(jīng)功能缺損較小。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)到腦干時(shí)，神經(jīng)外科醫(yī)生衡量手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和收益，而非激進(jìn)地手術(shù)。

　　2.放射治療是髓母細(xì)胞瘤患者治療方案的一部分，術(shù)后輔助放射治療可以提高生存率。放射區(qū)包括后顱窩和整個(gè)神經(jīng)軸，其中包括腫瘤細(xì)胞的潛在擴(kuò)散范圍。不過(guò)，目前仍在設(shè)法確定較為合適的劑量，Rutka教授通常會(huì)根據(jù)患兒的詳細(xì)病情為其制定專屬的放療方案，使其在延長(zhǎng)生存期的同時(shí)也對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育損害降至較低。對(duì)于3歲以下的兒童，選擇延遲或不予放射治療。質(zhì)子治療已被用于年輕患者的治療，因?yàn)樗牟涣挤磻?yīng)發(fā)生率和輻射毒性均低于傳統(tǒng)放療。當(dāng)然，常規(guī)放射治療的一些晚期并發(fā)癥包括局灶性或彌漫性脫髓鞘、白質(zhì)壞死、局灶性鈣化和微血管病。

　　3.很多化療藥物也已被用于治療髓母細(xì)胞瘤?；煹哪繕?biāo)之一是增強(qiáng)療效、延緩腫瘤生長(zhǎng)進(jìn)程（是對(duì)幼兒），甚至是為了避免對(duì)幼兒放療；然而，單純化療對(duì)全切術(shù)后非轉(zhuǎn)移性髓母細(xì)胞瘤患者是合適的，但對(duì)轉(zhuǎn)移性髓母細(xì)胞瘤患者卻是無(wú)效的。對(duì)于3歲以上患有非彌散性疾病的兒童，使用低劑量顱脊放射治療加化療可帶來(lái)更高的5年無(wú)事件生存率。

　　4.髓母細(xì)胞瘤術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥是小腦性緘默癥。一般在腫瘤切除手術(shù)后48至72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，其伴有的癥狀有：肌張力減退、吞咽困難、偏癱和情緒不穩(wěn)定。其他常見(jiàn)的術(shù)后臨時(shí)并發(fā)癥有共濟(jì)失調(diào)、偏癱和伴有顱神經(jīng)麻痹。因此，髓母細(xì)胞瘤的切除手術(shù)對(duì)于主刀醫(yī)生的要求較高，否則患兒甚至有可能術(shù)后情況大不如前。

　　Rukta教授的治療案例

　　一名8歲男童因持續(xù)的頭痛、嘔吐就診，起初家人認(rèn)為只是疲勞和感冒造成的小問(wèn)題，于是為其請(qǐng)假休養(yǎng)，但病情并未好轉(zhuǎn)，甚至持續(xù)了三個(gè)月，患兒還出現(xiàn)了軀干性共濟(jì)失調(diào)，走路不穩(wěn)、舉止異常笨拙，此時(shí)家人才發(fā)覺(jué)事態(tài)嚴(yán)重，就醫(yī)后患兒被診斷為髓母細(xì)胞瘤，但由于病情兇險(xiǎn)、位置深在，醫(yī)院委婉建議轉(zhuǎn)院、由更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生治療?；純杭覍俨殚喠撕芏嗾撐暮推诳?，決心前往INC國(guó)際專家、國(guó)際神經(jīng)外科雜志《Journal of Neurosurgery》主編James T. Rutka教授所在的SickKids醫(yī)院，并希望由Rutka教授為其制定綜合治療方案以延長(zhǎng)患兒的生存期。

　　Rutka教授仔細(xì)研究了患兒的病歷資料后決定先行手術(shù)近全切腫瘤，隨后輔以顱脊髓照射和周期性化療，患兒對(duì)此耐受良好，并且?guī)Я錾骈L(zhǎng)達(dá)8年之久，隨訪顯示其順利入學(xué)，雖然仍在接受后續(xù)治療，但患兒一家認(rèn)為“他已經(jīng)足夠幸運(yùn)，感謝Rutka教授挽救了孩子的生命”。

　　此外，Rutka教授還曾在TED演講中交流過(guò)他的“奇跡”患者、“抗癌大使”朱利安的故事，他的治療案例也鼓舞了其他腦瘤患兒及其家屬，重拾治療信心。

　　后記

　　James T. Rutka教授曾在《The molecular genetics of medulloblastoma: an assessment of newtherapeutic targets》這份研究中描述了目前關(guān)于髓母細(xì)胞瘤基因狀態(tài)的研究策略，提出今后治療髓母細(xì)胞瘤的新希望和新方法，例如下代基因測(cè)序以及干細(xì)胞治療等。同時(shí)，教授強(qiáng)調(diào)：醫(yī)學(xué)研究者需要深入了解髓母細(xì)胞瘤的分子生物學(xué)，以開(kāi)發(fā)針對(duì)這種腫瘤的新型治療藥物。值得一提的是，Rutka教授還較為擅長(zhǎng)利用國(guó)際前沿技術(shù)激光間質(zhì)熱療（LITT）治療小兒腦瘤、癲癇等，既能使患兒免受開(kāi)顱手術(shù)之苦，又能從根本上消融病變、提高生存質(zhì)量，越來(lái)越多的發(fā)達(dá)國(guó)家患者也選擇接受此技術(shù)治療腦深部病變、復(fù)發(fā)性及惡性腦腫瘤、癲癇以及放射性壞死等。

　　INC

　　INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由國(guó)際各發(fā)達(dá)國(guó)家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團(tuán)，囊括了神經(jīng)外科各細(xì)分領(lǐng)域的國(guó)際教授。神外教授間頻繁的學(xué)術(shù)交流，共同為患者提供的前沿咨詢意見(jiàn)，更好的為病人解除病痛、保駕護(hù)航。2021年INC德國(guó)巴特朗菲教授還將來(lái)華學(xué)術(shù)交流，期間為國(guó)內(nèi)患者行示范手術(shù)，對(duì)自身治療方案有所疑慮或追求更好的治療效果和預(yù)后的患者，現(xiàn)可撥打400-029-0925咨詢INC國(guó)際專家遠(yuǎn)程郵件或視頻咨詢，為自己爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)！

　　參考文獻(xiàn)：

1. 　　1.James T. Rutka. Initial Management of Childhood Brain Tumors: Neurosurgical Considerations. 2008
2. 　　2.James T. Rutka. The molecular genetics of medulloblastoma: an assessment of newtherapeutic targets. 2008

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