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入路圖繪--動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)常用手術(shù)入路--Michael T. Lawton, MD

1、翼點(diǎn)入路 (A)頭位,切口,翼點(diǎn)入路開顱(右側(cè))。顳淺動(dòng)脈保留于切口后方,以防血管搭橋時(shí)需要。顳肌筋膜下的淺層脂肪不做高處理,因?yàn)槊嫔窠?jīng)額支行走于該層組織內(nèi)。(B)翼點(diǎn)
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  1、翼點(diǎn)入路

 ?。ˋ)頭位,切口,翼點(diǎn)入路開顱(右側(cè))。顳淺動(dòng)脈保留于切口后方,以防血管搭橋時(shí)需要。顳肌筋膜下的淺層脂肪不做不同處理,因?yàn)槊嫔窠?jīng)額支行走于該層組織內(nèi)。(B)翼點(diǎn)入路開顱的骨瓣。下方的硬膜保護(hù)重要,因?yàn)榇颂幍挠材ぽ^薄。為了避免硬膜破損,開顱時(shí)鉆頭要避開翼點(diǎn)。顱骨應(yīng)從翼點(diǎn)的兩側(cè)切開,然后撬開骨瓣,將其從翼點(diǎn)分開。(C)切除蝶骨嵴和眶上裂內(nèi)側(cè)的蝶骨小翼,切除蝶骨嵴要求達(dá)到眶后壁與前顱凹底完全持平的程度。(D)切除蝶骨嵴后,打開硬膜,暴露頸動(dòng)脈池??p線懸吊硬膜。

  2、眶顴入路

 ?。ˋ)分離顳肌筋膜。顳肌筋膜從顴弓上方切開至顳上線,向前至關(guān)鍵孔。(B)顳肌筋膜的解剖關(guān)系。(C)應(yīng)用筋膜下分離技術(shù)使淺筋膜和深筋膜與顳肌一起,但是切開深筋膜時(shí),要沿著眼眶外側(cè)緣的后緣和顴骨上緣。(D)顳肌深筋膜沿著顴骨上緣切開至上頜骨(右側(cè)箭頭),同樣的,對(duì)側(cè)沿著眼眶外側(cè)緣后緣切開至上頜骨(左側(cè)箭頭),與其他切口銜接。(E)筋膜間分離技術(shù)在肌肉上分離淺筋膜和深筋膜。淺筋膜剝離至眶緣和顴骨,深筋膜仍留在肌肉表面。筋膜下分離技術(shù)更簡單、方便,受推崇。

  3、前縱裂入路

  (A)胼周動(dòng)脈近端(PcaA)動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)患者體位。(B)取冠狀皮膚切口,皮瓣向下翻開,足夠骨瓣開至前顱底。皮膚切口自顴弓至對(duì)側(cè)顳上線。(C)通常鉆單孔開顱,骨窗過中線,暴露上矢狀竇,向下延伸至前顱底,向外側(cè)至顳上線,后至冠狀縫。(D)下方的額骨內(nèi)板要磨平,這樣就可以清楚的顯示前顱底,更好的控制低位的PcaA動(dòng)脈瘤。

 ?。ˋ)PcaA遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)患者體位。頭右轉(zhuǎn)90°,頭頸部抬高45°角。(B)采用“trapdoor”皮膚切口,而不是冠狀切口。骨窗2/3在冠狀縫前,1/3在冠狀縫后,且跨過中線。(C)硬膜以SSS為底,呈半圓形剪開,由于重力因素,右額葉與大腦鐮自然分離,無需牽開器。但需要牽開器牽開大腦鐮以更好的暴露PcaA和胼胝體(CC)。

  4、遠(yuǎn)外側(cè)入路

 ?。ˋ)體位采取公園長凳或3/4俯臥位,病灶側(cè)向上。(B)取“hockey-stick”切口,頸部中線C4棘突開始,頭端延伸至枕外隆突,沿上項(xiàng)線至乳突,再向下至乳突尖結(jié)束。骨瓣去除包括C1椎板切除術(shù)和枕下開顱術(shù)。枕下開顱術(shù)由中線開始,自枕骨大孔向一側(cè)延伸,向上至橫竇,外側(cè)盡可能至較遠(yuǎn)處,然后返回枕骨大孔。(C)開顱術(shù)后需要額外去除的顱骨:(1)枕骨大孔和中線處的下枕骨需要用咬骨鉗咬除,以跨中線擴(kuò)大骨窗。(2)咬除枕骨大孔和外側(cè)下枕骨,向外側(cè)的枕髁和乳突方向擴(kuò)大骨窗。(3)去除后內(nèi)側(cè)2/3的枕髁。硬膜切口線由頸中線開始,跨過環(huán)竇,至骨窗的外側(cè)緣。(D)較終暴露術(shù)野。

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