該如何拯救你，我的孩子？治療小兒低級別膠質(zhì)瘤也需精準(zhǔn)“定位”！

發(fā)布時間：2024-11-19 19:09:53 | 閱讀：次| 關(guān)鍵詞：治療小兒低級別膠質(zhì)瘤也需精準(zhǔn)定位

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是小兒患者中常見的腦癌類型，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的50%。這是一個高度異質(zhì)的人群，從良性的WHO組織病理學(xué)I級和II級到惡性的WHO III級和IV級，患者情況各有差異。病理組織學(xué)和位置是重

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　　神經(jīng)膠質(zhì)瘤是小兒患者中常見的腦癌類型，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的50%。這是一個高度異質(zhì)的人群，從良性的WHO組織病理學(xué)I級和II級到惡性的WHO III級和IV級，患者情況各有差異。病理組織學(xué)和位置是重要的預(yù)后因素，會影響手術(shù)干預(yù)的決策以及可能切除腫瘤的程度。

　　INC旗下世界神經(jīng)外科顧問團(tuán)(WANG)成員、兒童神經(jīng)外科專家、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會(WFNS)執(zhí)行委員會&顧問委員會成員James T.Rutka教授曾發(fā)表研究，就兒童膠質(zhì)瘤的組織學(xué)、位置、手術(shù)策略及預(yù)后因素等進(jìn)行了深入分析。

Rutka教授總結(jié)：在低級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤中，外科手術(shù)全切仍然是優(yōu)選。

　　Rutka教授總結(jié)：在低級別神經(jīng)膠質(zhì)瘤中，外科手術(shù)全切仍然是優(yōu)選。與成人相比，兒童高級神經(jīng)膠質(zhì)瘤(高級別膠質(zhì)瘤)的治療仍構(gòu)成重大挑戰(zhàn)。在非腦干高級別膠質(zhì)瘤中，手術(shù)的目標(biāo)往往是盡大程度地安全切除腫瘤，但這通常在彌漫性橋腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤(DIPG)中不起作用。

　　因此，在大多數(shù)高級別膠質(zhì)瘤病例中，治療方案還需更為個體化。對視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的手術(shù)干預(yù)包括活檢、STR、腫瘤全切。

　　01低級別膠質(zhì)瘤：可以全切嗎?

　　兒童較常見的腦瘤是良性低級別膠質(zhì)瘤(pediatric low-grade glioma, PLGG)，包括毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(PA，WHO I級)、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(WHO I級)、彌漫性星形細(xì)胞瘤(WHO II級)。

　　PLGG是一種異質(zhì)性腫瘤，臨床上多表現(xiàn)為無癥狀，經(jīng)適當(dāng)治療后，10年生存率可達(dá)80%。常見的低級別膠質(zhì)瘤是后顱窩星形細(xì)胞瘤，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤的15–25%，以及大腦半球星形細(xì)胞瘤，占CNS腫瘤的10–15%。

良性低級別膠質(zhì)瘤（pediatric low-grade glioma, PLGG）

　　PLGG也會出現(xiàn)在中線結(jié)構(gòu)(即丘腦、胼胝體、下丘腦和腦室區(qū)域)以及視神經(jīng)通路附近或視神經(jīng)通路內(nèi)，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%-20%。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，還有多達(dá)20%的腦干腫瘤被診斷為PLGG。

　　PA是兒童年齡組中常見的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，它主要發(fā)生在幼兒(中位年齡為4歲)中。PA在后顱窩、視神經(jīng)通路、背側(cè)分葉狀、外生性腦干腫瘤中所占比重較大，在t1加權(quán)像上通常表現(xiàn)為低張力囊性腫塊，實性部分增強明亮(圖1)。

圖1：術(shù)前(a)和術(shù)后(b)顱腦磁共振MR，術(shù)前MR顯示右側(cè)丘腦巨大囊實性占位，膠質(zhì)瘤可能，皮質(zhì)脊髓束(負(fù)責(zé)人體肢體運動的神經(jīng)傳導(dǎo)束)受壓，腦室擴大，術(shù)后MR顯示腫瘤全切，腦組織復(fù)位，無腦出血、腦水腫等損傷。

　　對于大腦半球、小腦、局灶性和背側(cè)外生性腦干、頸髓等部位的腫瘤，特別是WHO I級腫瘤，腫瘤全切是首要的治療方法。通?？梢匝厍逦哪[瘤邊界仔細(xì)解剖腫瘤團(tuán)塊，將PA從周圍的大腦中完全切除。

PLGG的切除范圍是臨床預(yù)后的重要指標(biāo)。腫瘤切除程度> 95% 時，5年和10年生存率從75%-100%不等。

　　盡管可通過手術(shù)切除控腫瘤進(jìn)展，但仍建議進(jìn)行密切的術(shù)后臨床和放射隨訪，以及時發(fā)現(xiàn)腫瘤可能的復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

　　PLGG手術(shù)原則

　　(1)術(shù)前需認(rèn)真權(quán)衡積極手術(shù)切除腫瘤的相關(guān)風(fēng)險與潛在的神經(jīng)功能障礙風(fēng)險。PLGG通常被偶然發(fā)現(xiàn)或伴發(fā)癲癇，患兒可無明顯的神經(jīng)功能障礙。腫瘤全切除的PLGG患兒10年總生存率可達(dá)90%，同時手術(shù)全切除也是無進(jìn)展生存的主要預(yù)測因素。

　　(2)對于術(shù)前初步判斷為低級別、非浸潤生長，且生長于手術(shù)可及位置、風(fēng)險較小和可控的腫瘤，手術(shù)治療的重要目標(biāo)是全切除腫瘤以期達(dá)到治愈。

　　手術(shù)未能全切除而殘留的PLGG中，約50%的腫瘤在5年內(nèi)無任何進(jìn)展，這部分患兒的長期生存預(yù)后也非常好。PLGG向高級別惡性轉(zhuǎn)化的比例不足10%，但長期甚至終身的反復(fù)檢查，仍可造成患兒和父母的心理壓力。

　　(3)鑒于腫瘤的發(fā)生部位和生長特點不同，對于腫瘤呈浸潤生長或生長于難以手術(shù)切除的部位、可能導(dǎo)致明顯神經(jīng)功能障礙(如視路、腦干彌漫生長的膠質(zhì)瘤)的患兒，手術(shù)目的還包括減瘤、解除腦積水、緩解癥狀、降低惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險和明確病理學(xué)診斷。

　　(4)對于影像學(xué)特征典型、診斷較為明確的視路和下丘腦低級別膠質(zhì)瘤，由于手術(shù)或活組織檢查可能導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，因此并不推薦手術(shù)治療。

　　(5)當(dāng)腫瘤巨大、占位效應(yīng)明顯、合并腦積水，或觀察過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展需要啟動治療時，為獲得組織學(xué)和分子病理學(xué)診斷并制定相應(yīng)的系統(tǒng)性治療方案，可考慮手術(shù)切除或進(jìn)行活組織檢查。

　　(6)激光間質(zhì)熱療(LITT)可以作為手術(shù)難以到達(dá)部位腫瘤的治療選擇。

　　02不同部位：治療方法一樣嗎?

　　低級別膠質(zhì)瘤 · 按生長位置分

　　視神經(jīng)通路/下丘腦

　　視神經(jīng)通路/下丘腦膠質(zhì)瘤是典型的低級別星形細(xì)胞瘤，可發(fā)生在視神經(jīng)通路的任何位置，也可能累及下丘腦。它們相對罕見，通常出現(xiàn)在兒童時期，其中20%-30%與1型神經(jīng)纖維瘤病(NF1)有關(guān)。

　　從惰性的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(PA)到更具攻擊性的毛細(xì)胞粘液樣星形細(xì)胞瘤(PMA)，甚至是罕見的侵襲性生長的高級別膠質(zhì)瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤在生長潛力上往往會表現(xiàn)出相當(dāng)大的差異。

視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 MRI

　　視路膠質(zhì)瘤常見初始癥狀是視力障礙，如視力下降和視野缺損等癥狀。視覺誘發(fā)電位(VEP)是一種有用的輔助手段，可以被用于評估幼童的視覺系統(tǒng)。一些患者還可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓(ICP)升高的特征，通常繼發(fā)于腦積水。21%的視神經(jīng)交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤患者出現(xiàn)了間腦綜合征，包括惡病質(zhì)、腦白斑、眼球震顫和視覺通路缺陷等。

局限在視神經(jīng)眶內(nèi)和部分神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤幾乎可以通過手術(shù)被治愈。

　　局限在視神經(jīng)眶內(nèi)和部分神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤幾乎可以通過手術(shù)被治愈。這些病變可通過單側(cè)額下入路硬膜外通過磨除眶頂達(dá)到手術(shù)切除目的。

　　視路膠質(zhì)瘤后部病變的手術(shù)更具挑戰(zhàn)性，包括額下、顳下、經(jīng)胼胝體和前半球間入路。由于鄰近的結(jié)構(gòu)(視神經(jīng)束、丘腦、下丘腦和腦干)極為脆弱，因此常見的手術(shù)目標(biāo)是次全切腫瘤，可能還需要放置腦室-腹腔(VP)分流術(shù)。

　　術(shù)后，必須對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。如果患者患有復(fù)發(fā)性或進(jìn)行性病變，則還需進(jìn)行搶救性手術(shù)、放療(FRT)或臨床試驗化療方案。

　　INC國際巴教授近全切腫瘤

　　年僅5歲的小冬患巨大視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，腫瘤嚴(yán)重壓迫視神經(jīng)等重要功能神經(jīng)和腦組織，眼睛幾乎沒有光感，父母為他訪遍國內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)院，均表示這個位置無法手術(shù)，不建議治療。

　　INC巴教授詳細(xì)診斷小冬病情后表示，盡管視神經(jīng)被腫瘤浸潤包裹，但還是有很大機會切除腫瘤，且手術(shù)不會導(dǎo)致失明等癥狀。

INC國際巴教授近全切腫瘤

　　巴教授根據(jù)腫瘤具體位置、大小和形態(tài)制定個體化手術(shù)方案，通過額骨顱骨開顱術(shù)和大腦半球間穹窿入路，在神經(jīng)電生理監(jiān)測護(hù)航下實現(xiàn)近全切腫瘤，術(shù)中無新發(fā)功能神經(jīng)損傷，術(shù)后無新發(fā)并發(fā)癥。

　　術(shù)后兩周出院，小冬視力明顯好轉(zhuǎn)，可自行站立、短距離行走。術(shù)后3年半，腫瘤無復(fù)發(fā)，視力正常。

　　腦干膠質(zhì)瘤

　　腦干低級別膠質(zhì)瘤是一組異質(zhì)性腫瘤，可以根據(jù)解剖位置和臨床行為進(jìn)行分類。確定了三個主要類別：

　　(1)中腦(頂蓋或被蓋)

　　(2)橋腦(背部外生性、局灶性、DIPG，某些局灶性腦橋腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤和DIPG通常是惡性)

　　(3)頸髓腫瘤

　　● 頂蓋膠質(zhì)瘤：是一種病程為良性的惰性腫瘤。直接切除腫瘤的情況很少，手術(shù)干預(yù)的主要指征是通過VP分流術(shù)或內(nèi)鏡下第三腦室造口術(shù)治療腦積水。如果出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，則建議手術(shù)，化療，F(xiàn)RT或立體定向放射外科手術(shù)(SRS)等方式治療。

　　● 被蓋膠質(zhì)瘤：通常造成兒童局灶性單側(cè)無力，上顱神經(jīng)麻痹影響眼外肌。PA多發(fā)于此位置，并且可以通過經(jīng)側(cè)裂入路、經(jīng)顳葉入路或經(jīng)胼胝體半球間入路進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)切除。如果無法手術(shù)全切，可輔以化療和/或放療繼續(xù)治療。

　　● 背側(cè)外生性腦橋膠質(zhì)瘤：起源于第四腦室底的室管膜下膠質(zhì)細(xì)胞，通常向阻力小的方向生長，進(jìn)入腦室腔和蛛網(wǎng)膜下池。小兒患者通常表現(xiàn)為眼外肌功能障礙，這是由于橋旁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累所致。

　　手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是盡大限度切除腫瘤和減少手術(shù)并發(fā)癥，必須在術(shù)中持續(xù)使用對運動、感覺和腦神經(jīng)功能的神經(jīng)生理監(jiān)測。手術(shù)的另一個關(guān)鍵要點是不要超出第四腦室的預(yù)期位置，以避免發(fā)生新的顱神經(jīng)病和增加其他神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險。

　　● 頸髓膠質(zhì)瘤：典型表現(xiàn)為進(jìn)行性共濟失調(diào)、下顱神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)外科切除術(shù)的目的是達(dá)到盡大限度的安全切除病變。許多患者將需要術(shù)后化療和/或FRT。此外，患有此類腫瘤的兒童可能需要某種形式的枕頸穩(wěn)定。

　　Rutka教授切除延髓-頸髓膠質(zhì)瘤

　　一名 6 歲女孩的矢狀位 MRI 顯示強化的延髓-頸髓交界處的病變(箭頭)。這個孩子最初表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，但后來表現(xiàn)出進(jìn)行性左側(cè)偏癱。

延髓-頸髓膠質(zhì)瘤的術(shù)中照片圖。(a)后顱窩開顱后，可見延髓-頸髓膠質(zhì)瘤，在連續(xù)的術(shù)中神經(jīng)電生理(IONM)監(jiān)測下，使用CUSA超聲刀切除了腫瘤。(b) 顯示腫瘤切除后的即時照片，顯示脊髓后正中線切開和延髓-頸髓膠質(zhì)瘤的切除。

　　03致癇性腫瘤

　　致癇性腫瘤主要屬于膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞混合成分的膠質(zhì)細(xì)胞性腫瘤一類。這些罕見的病變以癲癇發(fā)作為主要癥狀。手術(shù)切除后患者的預(yù)后極好。

　　● 神經(jīng)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)瘤：常見的致癲癇性腫瘤之一，盡管它僅占腦腫瘤的1-4%。它往往發(fā)生在具有長期癲癇病史的兒童和年輕人中，通常難以憑借藥物控制。

　　盡管神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤傾向于出現(xiàn)在顳葉，但它可發(fā)生在神經(jīng)軸的任何地方，包括頸髓連接處、松果體和鞍上區(qū)域，通常是良性的。幕上神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤通?？梢允中g(shù)全切，因此這是可治愈的。

　　為了進(jìn)一步改善癲癇發(fā)作的控制，建議行腦損傷切除聯(lián)合鄰近顳部新皮質(zhì)切除術(shù)，腫瘤全切的主要障礙是腫瘤的中線位置(如腦干)，而其他限制因素包括分界差、靠近主皮層和浸潤了重要結(jié)構(gòu)。

11歲患兒，右顳部腫瘤多發(fā)囊腫并增強強化的實性瘤體部分，術(shù)前和術(shù)后軸位t1加權(quán)MRI對比，提示腫瘤被完全切除，最終病理診斷為神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤。

　　● 胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤(DNET)：是第二常見的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，典型的表現(xiàn)為一種皮質(zhì)基底的幕上病變，易累及顳葉，并伴有慢性局灶性癲癇。這些腫瘤的邊界易被分辨，因此可以通過手術(shù)切除。部分切除的腫瘤進(jìn)展率雖低，卻可能與持續(xù)或復(fù)發(fā)的癲癇發(fā)作有關(guān)。對于進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性DNET，可以采用重復(fù)手術(shù)治療，因此不需要輔助治療。

胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET）

　　INC國際兒童腦瘤大師-加拿大Rutka教授

　　James T. Rutka教授

　　教授發(fā)表了超過500多篇的文章，在臨床上的研究方向以顱內(nèi)腫瘤為主，對膠質(zhì)瘤、纖維瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤具有多年的臨床經(jīng)驗，擅長清醒開顱術(shù)、顯微手術(shù)和被廣泛用于治療惡性腦瘤和癲癇的國際前沿技術(shù)激光間質(zhì)熱療(LITT)技術(shù)經(jīng)驗，擅長清醒開顱術(shù)、顯微手術(shù)和被廣泛用于治療惡性腦瘤和癲癇的國際前沿技術(shù)激光間質(zhì)熱療(LITT)技術(shù)。

　　INC國際顱底手術(shù)大師-德國巴特朗菲教授

　　Helmut Bertalanffy教授

　　擅長顱底、腦干病變、功能區(qū)、大腦小腦、脊髓等復(fù)雜位置的腫瘤性、血管性疾病的手術(shù)治療，尤其擅長顱底、腦干等復(fù)雜區(qū)域病變的腫瘤切除術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)等，腦干病變成功手術(shù)病例近千臺，以精湛高超的手術(shù)技術(shù)不損傷神經(jīng)功能且全切病變。