垂體瘤，是顱內(nèi)較常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可引起患者頭痛、視力下降、內(nèi)分泌異常等癥狀。盡管是良性腫瘤，切除即可，但很多垂體瘤的生長(zhǎng)具有侵襲性。如果一開(kāi)始手術(shù)效果不理想，腫瘤即可抓住機(jī)會(huì)，突破正常垂體的束縛，破繭而出。一旦出現(xiàn)垂體瘤侵襲到“血管神經(jīng)聚集之地”海綿竇，對(duì)于患者和醫(yī)者來(lái)說(shuō)都可能面臨“災(zāi)難性”的后果：不是腫瘤殘留復(fù)發(fā)，就是頸內(nèi)動(dòng)脈破損出現(xiàn)致命后果。加之腫瘤復(fù)發(fā)或接受放療后腫瘤粘連加重、血管壁受損變薄，瘤內(nèi)通常有多個(gè)纖維分隔，全切腫瘤相當(dāng)困難。而，內(nèi)鏡技術(shù)近年來(lái)的進(jìn)展為海綿竇腫瘤治療提供了很好的方法，也有了很大進(jìn)步。

　　國(guó)際顱底手術(shù)教授——INC國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生集團(tuán)旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)成員福洛里希教授在其論文“The Medial Extra-Sellar Corridor to the Cavernous Sinus:Anatomic Description and Clinical Correlation”中，就交流了這樣一則侵襲進(jìn)入海綿竇的復(fù)發(fā)性垂體瘤案例。

　　41歲女性較大垂體瘤

　　手術(shù)+放療后生長(zhǎng)到海綿竇

　　還能不開(kāi)顱順利手術(shù)嗎？

　　41歲女性，檢查發(fā)現(xiàn)較大無(wú)功能垂體腺瘤，在外院進(jìn)行了顯微鏡下經(jīng)蝶竇入路腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后她接受了5040 Gy的分割放療，以治療右側(cè)海綿竇內(nèi)小殘余腫瘤的進(jìn)展。

　　海綿竇（cavernous sinus）區(qū)，Parkinson稱為蝶鞍外側(cè)腔隙（lateral sellar compartment,LSC），是位于蝶鞍兩側(cè)，由兩層硬腦膜包繞的區(qū)域。完成放療一年后，患者出現(xiàn)右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，MRI顯示右側(cè)海綿竇內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展。

　　手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇入路內(nèi)鏡手術(shù)，然后通過(guò)移除海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈前段上的骨質(zhì)進(jìn)行外側(cè)擴(kuò)大術(shù)野。

福教授內(nèi)鏡筷子技術(shù)操作示意

　　內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)圖解詳情

　　▼三維圖像提供了左側(cè)內(nèi)側(cè)三角形作為海綿竇通道的直接手術(shù)視圖。

　　▼術(shù)前腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)進(jìn)入海綿竇

　　▼內(nèi)鏡下經(jīng)內(nèi)側(cè)三角入路

　　然后超聲檢查內(nèi)眥動(dòng)脈，暴露其內(nèi)側(cè)和鞍外側(cè)的硬腦膜，以進(jìn)入內(nèi)側(cè)通道。軟性復(fù)發(fā)腫瘤被轉(zhuǎn)移。海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈可見(jiàn)，腫瘤骨質(zhì)化。暴露海綿竇的內(nèi)側(cè)壁，鏡下是完整的，與鞍區(qū)沒(méi)有明顯的聯(lián)系，鞍區(qū)中線探查，未見(jiàn)腫瘤。動(dòng)眼神經(jīng)沿頸內(nèi)動(dòng)脈向后下走形可見(jiàn)。術(shù)后磁共振成像(MRI)證實(shí)腫瘤大體全切除。

　　▼D術(shù)后MR患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹消退，影像學(xué)檢查至少3年沒(méi)有復(fù)發(fā)進(jìn)展。

　　術(shù)后，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹緩解，術(shù)后恢復(fù)順利，患者繼續(xù)使用術(shù)前相同的藥物(包括左甲狀腺素和低劑量氫化可的松)。病理證實(shí)為垂體腺瘤，突觸素呈彌漫性陽(yáng)性，黃體生成素免疫控制弱，無(wú)惡性跡象。三年后，隨訪影像顯示腫瘤未再生長(zhǎng)。

　　海綿竇——血管神經(jīng)的匯聚之地

　　解剖復(fù)雜，病變復(fù)雜難辨！

　　圖示藍(lán)色區(qū)域?yàn)楹＞d竇，海綿竇包圍垂體復(fù)合體，包含顱神經(jīng)(CNs)III、IV、V1、V2和VI，頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的海綿段和頸動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢。顱神經(jīng)III、IV和VI被蛛網(wǎng)膜鞘和蛛網(wǎng)膜顆粒包圍，海綿竇內(nèi)腦膜瘤由此產(chǎn)生。

　　海綿竇是位于蝶鞍兩側(cè)硬腦膜兩層間不規(guī)則的腔隙，左右各一。由于海綿竇內(nèi)有許多包有內(nèi)皮的纖維小梁，將其腔隙分隔成許多相互交通的小腔，使之狀如海綿而得名。海綿竇區(qū)，Parkinson稱為蝶鞍外側(cè)腔隙（lateral sellar compartment，LSC）。

　　1980年以前，該區(qū)域幾乎被視為“手術(shù)禁區(qū)”，手術(shù)伴有較高的死亡率和致殘率。海綿竇及其周圍病變一直令人畏懼，可謂神經(jīng)外科“技術(shù)難度較高”手術(shù)之一。

　　難度之高！難在何處？

　　該區(qū)域位置深，神經(jīng)、血管交錯(cuò)，解剖高度復(fù)雜，涉及多個(gè)顱神經(jīng)、重要腦動(dòng)脈、較大靜脈叢和腦干。內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈，周圍匯聚著一些重要的滑車神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)以及上頜神經(jīng)等，而成為神經(jīng)外科手術(shù)難題。任何失誤都可能造成失明等災(zāi)難性后果。造成困難的重要問(wèn)題就是海綿竇的特征－頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇內(nèi)的一系列血管，對(duì)血管和各個(gè)壁之間關(guān)系的了解是重要的。如何切除這較大的腫瘤，且不傷害到周圍密集的重要血管神經(jīng)！

　　海綿竇腫瘤比較多的來(lái)自鞍區(qū)，它會(huì)影響到Ⅲ～Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)，那么也有可能直接長(zhǎng)到海綿竇內(nèi)。腫瘤可以從各個(gè)方向蔓延入海綿竇，可以起源于鞍區(qū)，也可以從周圍別處沿著顱神經(jīng)侵入海綿竇，侵入海綿竇之后在朝眼眶的地方生長(zhǎng)。主要包括：超過(guò)鞍區(qū)的較大垂體瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、脊索瘤，軟骨肉瘤，軟骨瘤、血管瘤，海綿狀血管瘤、膽脂瘤、海綿竇區(qū)血栓、海綿竇腦膜瘤等。垂體瘤占24%。這類腫瘤的特點(diǎn)包括因?yàn)樗菑陌皡^(qū)長(zhǎng)到海綿竇，它可以沿著三組動(dòng)眼神經(jīng)過(guò)來(lái)引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。起源于鞍區(qū)的腫瘤可以自由侵入海綿竇區(qū)域，可以沿著頸內(nèi)動(dòng)脈間隙和動(dòng)眼神經(jīng)的間隙長(zhǎng)過(guò)來(lái)。

　　這種錯(cuò)綜復(fù)雜而富于挑戰(zhàn)性的解剖構(gòu)造使侵襲性垂體瘤手術(shù)成為意義上的顱底手術(shù)，而內(nèi)鏡的各種優(yōu)勢(shì)促成了從顱底腹側(cè)面遵循顱底外科原則施行手術(shù)變得可行。正因此，侵襲性垂體瘤與內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)，為患者帶來(lái)更多機(jī)會(huì)。

　　海綿竇區(qū)外科手術(shù)進(jìn)展怎么樣？

　　繼20世紀(jì)60年代帕金森的提出性工作之后，海綿竇區(qū)的外科手術(shù)在20世紀(jì)80年代達(dá)到。有10個(gè)可作為順利手術(shù)通路的不同的間隙三角，或后被稱為蝶鞍外側(cè)腔隙(LSC)，包括Dolenc前內(nèi)側(cè)三角(前床突三角)、Hakuba內(nèi)側(cè)三角（動(dòng)眼三角）、Fukushima上方三角（滑車上三角）、Parkinson外側(cè)三角(滑車下三角）、Mullan三角、遠(yuǎn)外側(cè)三角、Kawase后內(nèi)側(cè)三角、Glasscock后外側(cè)三角、下外側(cè)三角，下內(nèi)側(cè)三角。根據(jù)病變類型、LSC受累程度和手術(shù)目的，可以通過(guò)一個(gè)或多個(gè)三角入路進(jìn)行手術(shù)切除。后來(lái)，與LSC病變的這些不同入路相關(guān)的發(fā)病率促使人們重新評(píng)估這些技術(shù)的適應(yīng)癥。隨后，由于在治療這些影響該區(qū)域的主要低級(jí)別/良性病變時(shí)的不利風(fēng)險(xiǎn)-收益比，這些通往LSC的顱入路被放療邊緣化。

　　后來(lái)，關(guān)于它們的臨床應(yīng)用，包括療效、順利性和適應(yīng)癥，人們所知的就更少了。福教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在定性解剖研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)蝶腔內(nèi)鏡手術(shù)領(lǐng)域正在擴(kuò)大。隨著放射外科技術(shù)的發(fā)展，顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的降低與治療效果的提高相結(jié)合，手術(shù)治療涉及LSC病變的興趣隨著時(shí)間的推移而減弱。在重新思考治療范式時(shí)，Klinger等人提出良性顱腦病變的自然病史通常不需要患者接受經(jīng)顱入路。對(duì)于侵襲性垂體大腺瘤侵入LSC且放射手術(shù)治療難治的病例(類似于我們的示例病例)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和放射治療失敗的情況，福教授團(tuán)隊(duì)更傾向于通過(guò)內(nèi)側(cè)通道的內(nèi)鏡入路而不是標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)顱入路進(jìn)入LSC。在一些特定的病例中，這個(gè)入路可能被證明是優(yōu)選的初始治療而不是放射治療，特別是治療后放射誘導(dǎo)垂體功能減退的可能性。

　　INC國(guó)際教授突破“無(wú)人之地”手術(shù)海綿竇腫瘤

　　在海綿竇腦膜瘤治療發(fā)展的艱辛道路上，曾一度或當(dāng)今仍被許多人視為“無(wú)人之地”的海綿竇區(qū)，也是神經(jīng)外科手術(shù)“皇冠上的明珠”閃耀著顱底外科歷史上那些星光熠熠的名字如Parkinson、Dolenc、Kawase、Fukushima、Ramsay教授等這些有遠(yuǎn)見(jiàn)的神經(jīng)外科先驅(qū)者們?yōu)楦玫亓私夂＞d竇的解剖結(jié)構(gòu)和改進(jìn)海綿竇的顱底手術(shù)方法鋪平了道路，使“手術(shù)禁區(qū)”海綿竇變得不那么可怕。

　　其中一半的手術(shù)入路間隙均是來(lái)自INC旗下國(guó)際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(tuán)（WANG）的專家成員Dolenc教授、Kawase教授及Fukushima教授等，他們?yōu)楹＞d竇區(qū)的手術(shù)解剖及入路發(fā)展起著不可替代的重要作用，早年Dolenc教授提出的Dolenc入路為手術(shù)切除海綿竇腫瘤起到了較為重要的手術(shù)方式，巴特朗菲教授推崇并在近30年的生涯利用Dolenc手術(shù)入路成功治療了許多海綿竇腫瘤患者。福洛里希教授對(duì)于將神經(jīng)內(nèi)鏡運(yùn)用到海綿竇手術(shù)中也作出了較大貢獻(xiàn)！　　

• 所屬欄目：垂體瘤
• 如想轉(zhuǎn)載“直面醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)：INC福教授不開(kāi)顱手術(shù)治療侵襲海綿竇的垂體瘤，3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)”請(qǐng)務(wù)必注明來(lái)源和鏈接。
• 網(wǎng)址：http://www.zb7199.com/huanzhegushi/chuitiliu/4246.html
• 更新時(shí)間：2024-06-24 15:47:44

• 上一篇：垂體瘤內(nèi)鏡手術(shù)順利嗎？經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療垂體瘤案例一則
• 下一篇：垂體瘤治療難題：高侵襲性、高復(fù)發(fā)性，如何應(yīng)對(duì)？8個(gè)疑問(wèn)多方位解答